作者：张海华，张涛
单位：中国人民解放军空军军医大学第二附属医院胸外科
肺癌是全球患病率最高疾病之一，患病率呈逐年上升趋势。在发达国家中，cT1N0M0的非小细胞肺癌（NSCLC）患者增长约15%。在过去的几十年中，胸部肿瘤的治疗方法发生巨大变化。对于没有手术风险的患者，肺叶切除术是治疗肺癌的主要手段。但对于早期肺癌患者的手术治疗方式的选择却仍是一个争论的热点话题。CT、PET/CT、超声支气管镜（EBUS）和纵隔镜检查的广泛应用使更小的非实体性的肺结节得以发现，大幅提高临床分期和诊断的准确性。
近年来许多回顾性研究对亚肺叶切除术进行评估，结果有所不同。多数研究中存在患者手术方式的选择偏倚，其中进行亚肺叶切除的患者年龄较大，心肺储备较差或存在其他相关并发症。此外，肿瘤切除边缘不足、技术偏差、非专业外科医师行手术操作以及不一致或不完整的淋巴结取样也使结果混淆。本文对早期NSCLC亚肺叶切除的研究进行综述。
1.早期肺癌的定义
随着诊断技术的迅猛发展，特别是薄层CT（TSCT）的广泛应用，增加了肺磨玻玻璃影（GGO）的发现，肺GGO可纯GGO和部分实性GGO。孤立肺GGO病变分为良性炎性反应病变外，多数与早期肺癌关系密切，其病变多数倾向于不典型腺瘤样增生或早期癌。病理学早期肺癌的定义为无淋巴结转移和无血管侵袭，而影像学中早期非侵袭性肺癌的定义为GGO中实性成分最大直径与肿瘤直径的比值＜0.5。一般局限性GGO内实性组织成分所占比例与其恶性度呈正相关。Nakata等的研究表明，含有实性成分的局限性GGO的恶性率高达93%。Henschke等的研究也支持这一观点，其中含有实性成分的局限性GGO的恶性率也可达到63%。
2.楔形切除与肺段切除术
大范围楔形切除的定义是非解剖性肺实质切除。该手术方法不需要确定支气管及肺血管组织结构，而肺癌手术的成功主要取决于手术切除范围和肿瘤组织来源及分化。肿瘤细胞侵袭路径往往是沿着支气管分支和淋巴回流朝向肺门处。尽管肿瘤组织看似处于原位早期，但可能已经出现淋巴结转移。在20%的GGO患者中实性结节尤其是非磨玻璃成分常伴随淋巴结转移，或通过淋巴系统从淋巴结侵及到肺门组织。Yoshida等和Speicher等报道针对GGO的R0期肺楔形切除后出现的肿瘤复发。基于这些研究，即便肿瘤体积很小且处于外周，肺楔形切除术仍旧不是一个恰当的选择。
肺段切除是肺实质的解剖性切除。该手术方式切除的肺段实质。肺段切除可以实现段间淋巴结清扫，其与楔形切除比较具备更理想的手术切除范围。因为其解剖性手术切除方式，肺段切除术本应是早期肺癌手术切除的标准术式，然而过去的许多研究将肺段切除术和肺楔形切除术统称为亚肺叶切除术。针对肺癌亚肺叶切除的这2种手术方式的不同治疗效果并未得到证实。但从解剖角度必须将2种方法分开讨论。
亚肺叶切除术的选择存在争议。肺段切除术或楔形切除术是否具有优越性也值得讨论。楔形切除术，特别是对位于外周的小型Ⅰa期癌症可提供足够的切除肿瘤边缘，可以快速、微创地进行。而肺段切除术在技术上更具挑战性，同时还可以进行肺段间的淋巴清扫，也尽可能保留肺实质。Tsutani等的前瞻性研究比较肺段切除术（n＝56）、楔形切除术（n＝93）与肺叶切除术（n＝90）治疗GGO为主的IA期腺癌患者中发现，三组间复发生存期差异无统计学意义（P＝0.44），三组的总生存期比较差异亦无统计学意义（P＝0.66）；T1a期肺癌患者更多采用楔形切除术而非肺段手术，术后病理提示T1a期患者中未发现淋巴结受累，而T1b期患者淋巴结受累的发生率为2.4%。虽然二者比较差异无统计学意义（P＝0.28），但研究者确实推荐对于T1b期患者采用肺段切除术，因肺段手术可进行更好的淋巴结取样。Hou等的荟萃分析纳入9项研究发现，行肺段切除术和楔形切除术的高风险Ⅰa期（NSCLC）患者无瘤生存率（DFS）比较，差异无统计学意义（P＝0.59）；肺段切除术可以提高总生存率（OS）和癌症特异性生存率；亚组分析显示，T1a期NSCLC患者行2种手术（肺段切除术和楔形切除术）的5年生存率无明显差异（HR＝0.39，95%CI：0.15-1.02；P＝0.06）。Sagawa等的前瞻性研究中53例具有GGO特征的早期肺癌患者亚肺叶切除术后无肿瘤复发，并极大可能保留患者术后肺功能。该项研究提示，对具有GGO特征的早期肺癌患者亚肺叶切除术是不错的选择。
在比较2种不同的亚肺叶切除方式的研究中，肿瘤大小为1-2cm的NSCLC患者楔形切除术治疗的远期疗效低于肺段切除术，而对于肿瘤大小为0-1cm的NSCLC患者，2种手术方式疗效相当。Zhong等报道提示，对无淋巴结侵袭的早期肺腺癌患者亚肺叶切除可作为手术选择之一；对于微小型GGO肺肿瘤患者，肺楔形切除术与肺段切除术比较，并不具备明显优势。该研究还指出，GGO的类型是Ⅰa期≤2cm肺腺癌患者的无瘤生存期的一个独立风险因素。
3.亚肺叶切除术与肺叶切除术
Ia期NSCLC的标准切除范围仍有争议，并且有许多针对肺叶切除术和亚肺叶切除术的论点。肺叶切除术的优势包括局部复发减少、实质边缘更好、淋巴清除和取样更好以及OS和DFS改善。针对肺储备不良的患者或未来可能需要额外切除的患者，肺段切除术或楔形切除术的潜在益处是尽可能的保留患者的肺实质。对于病变直径≤2cm的NSCLC I期肺癌患者，肺段切除术与肺叶切除术治疗的生存期相当，但肺段切除术保留更多的肺功能。然而肺段切除术没有成为标准的手术切除方式的主要原因是其仅有1项RCT的研究。该研究比较限制性肺切除术和肺叶切除术，提示前者存在肿瘤复发的风险，并降低患者的OS。
Qu等通过回顾性研究首次考虑淋巴结清扫对肺段切除术和肺叶切除术治疗患者生存率的影响。结果表明，对于同一区域性淋巴结切除的Ⅰ期NSCLC患者，肺段切除术与肺叶切除术治疗的患者生存率相当。因此对于Ⅰ期患者进行相同区域的淋巴结清扫，肺段切除术可以替代肺叶切除术。Zhang等的荟萃分析纳入42项研究发现，独立的肿瘤大小及年龄因素并不能成为推荐使用亚肺叶切除术的标准。对于Ⅰ期NSCLC患者，肺段切除术的生存率低于肺叶切除术，而胸腔镜肺叶切除术的生存率与胸腔镜亚肺叶切除术比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Cao等的荟萃分析进一步支持亚肺叶切除术，将12项研究纳入荟萃分析，其中1078例患者接受亚肺叶切除术，1667例患者接受肺叶切除术，发现两者OS和DFS相当。
Taubokawa等研究对于T1a-bN0M0肺癌患者，术中评估淋巴结转移及具有充足手术切缘的肺段切除术是一种可行的手术方式。接受肺段切除术和肺叶切除术的患者3年无复发生存率分别为84.1%和82.2%（P＝0.745）Cox回归分析风险比1.11。也有研究在临床Ⅰa期（T1a）患者手术治疗中存在不同意见，包括肺段切除术和楔形切除术在内的亚肺叶切除术治疗的患者的生存率低于肺叶切除术。Hattori等在212例临床影像学诊断为T1a期NSCLC中发现，肺段切除组的局部复发率（20.7%）高于肺叶切除组（8.2%）。如果术中可见肿瘤，则CT1a期肺段切除组的3年无局部复发生存率低于肺叶切除组（82.2%vs90.6%，P＝0.0488）。
国家综合癌症网络（NCCN）NSCLC治疗指南提出明确的手术治疗原则，包括考虑亚肺叶切除术。该指南指出，多数接受肺癌手术的NSCLC患者首选肺叶切除术。如果有足够的手术切缘，并需要淋巴结取样或清扫，那么对于肺储备不良或其他严重并发症患者，应选择肺段切除或楔形切除术。对于周围肺结节≤2cm的并至少符合下列条件之一的患者，即肺结节≥50%非实型、具有原位腺瘤组织学特征或者影像随访结节增大2倍时间≥400ｄ，亚肺叶切除术也可以成为手术选择的方式之一。NCCN推荐的手术原则为实质切除边界＞2cm或≥结节大小，以及标准取样或清扫适当的N1和N2淋巴结。
通过对早期肺癌患者不同手术方式之间的比较和对亚肺叶切除术的研究进展的总结，需要进一步强调亚肺叶切除术所适用的高危和低危手术候选者的条件。目前暂无具体讨论GGO中存在血管侵袭及胸膜牵拉反应的治疗选择的研究，且在美国，对于所有术前诊断Ib期的肺癌患者，均建议进行术前纵隔淋巴结评估。在肺癌治疗的预后中，淋巴结转移的状态及其浸润侵袭周边组织的情况与预后之间存在明确的关联，因此正确的淋巴结取样或清扫是病理分期的关键组成部分，同时是手术方式选择的重要依据来源，这将为以后的研究提供新的思路。
节选自：实用肿瘤杂志第34卷3期
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