经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是尿石症的微创治疗方法,可减少出血,结石取净率高,在临床上应用广泛,且越来越多的应用于复杂的、巨大肾结石患者。其手术过程中可出现多种相关并发症,发生率在3%~18%之间,而感染性休克是其中最重要的并发症之一。国内外PCNL后脓毒血症发生率(1%-37%),一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭,则死亡率均很高。我院一例患者术毕即出现严重的低氧血症,最终因感染性休克导致多器官功能衰竭,经成功抢救后痊愈出院,现以此为线索,分析PCNL中并发脓毒血症的风险因素,以探讨其防治措施。1 病例报告 女性患者,45岁。ASAⅠ级。因“右腰部间断隐胀不适1年余”入院。既往无特殊病史,术前生化、肝肾功能、胸部X线片、心电图及血常规正常,在连续硬膜外阻滞(阻滞平面为T6-L2)下行超声引导行PCNL。 俯卧位下进行手术,术中生命体征平稳,输入量为1100ml,出血约300ml,尿量无法统计。术中可见结石表面有少量脓苔,手术持续105min。术毕将结石自扩张器鞘内冲出时,患者突发咳嗽、寒战,SpO2从100%逐渐降至92%。改平卧位后测阻滞平面为T8-L2,血压105/55mmHg、心率95次/分、SpO290%,呼吸28次/分。约20min后患者再次出现寒战,同时烦躁不安、呼吸急促、口唇紫绀。此时血压95/45mmHg、心率105次/分、SpO280%,呼吸35次/分。经强心、利尿处理后病情无明显改善,病情继续恶化,30min后患者出现呼吸困难,心率加快至140次/分,呼吸33次/分,SpO2下降至50%,听诊双肺呼吸音对称,满布湿性啰音。急查床旁胸部X线片示双肺斑片状阴影。血气分析提示低氧血症、呼吸性酸中毒(pH7.21,PaO2 6.6kpa,PaCO2 5.07kpa,SaO2 77%,BE-11.0mmol·L-1),无创血压偏低(约80/40mmHg)。查体温38.1℃。血常规:白细胞19.1G·L-1,中心粒细胞97.6%;凝血功能提示DIC早期(FDP160mg·L-1,D-二聚体32 mg·L-1,PT25.8s,TT15.3s,APTT52.4s,Fg1.4 g·L-1)。立即气管内插管呼吸支持及抗感染治疗(泰能、万古霉素)、抗休克(多巴胺10~12μg·kg-1·mim-1)治疗。经上述处理后患者生命体征于次晨趋于平稳,但血小板计数下降,行骨髓穿刺检查提示骨髓感染相,而肺水肿情况好转后出现肺部感染(痰培养阳性、胸部X线片示双下肺片状阴影),考虑出现了多器官功能衰竭。随后经过呼吸机支持治疗、抗休克、血小板输注、抗全身炎症反应、抗感染、防真菌感染等综合治疗后于第9天肺部感染得到控制,各器官功能改善,转出ICU并于术后15天痊愈出院。2风险因素分析与防治措施
2.1 尿路感染(urinary tract infections,UTIs)与结石性质UTIs被认为是PCNL术后感染的重要来源,术前白细胞增高以及尿培养阳性 出现PCNL术后发热的机率很高,被作为该类手术并发脓毒血症的重要因素。有研究报道,尿培养出现G 的患者为9.7%-14.5%,而G-的患者为19.4%-23.8% 。但并非所有的UTIs均与脓毒血症有关,在UTIs中,仅有0.3%-11.2%的患者发展成为严重的感染,而这些感染中,可能导致30%左右的患者需要进行重症监护。感染性结石可增加脓毒血症的发生率,结石的基质核心是细菌,常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌等。感染性结石一般体积较大,继而手术时间相对较长;而肾盂肾盏黏膜充血水肿明显,易受损出血致细菌及其毒素入血。本例病情发展迅猛,经抗肺水肿治疗后无明显好转,且迅速出现体温上升、血象增高及血压下降等感染性休克症状,为感性性结石中细菌与毒素在高压冲洗时通过粘膜吸收入血所致,而严重感染所致ARDS,进展时程相对较长。在一项研究中认为,结石的边界大小是发生。脓毒血症的重要因素。尿石症急性期肾实质充血水肿,肾内高压状态下进行碎石时易发生肾被膜下血肿,加重肾功能损害,因此一般要求术前严格控制感染后再行PCNL。但术前应用抗生素并不能很好的控制术后发热。在一项包括了96个研究中心的5313例患者中,尽管在术前均应用抗生素,但还是有10.4%的患者出现了术后发热(>38.5℃),其中大部分与感染有关,提示在术后发热与感染之间并不存在相应关系。虽然如此,欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险的患者中,必须从PCNL术前就开始应用抗生素,且至少维持至术后4天。2.2 手术时程手术时程是感染性休克的重要的诱导因素。Wang等[13]通过420例PCNL术后并发症分析显示,感染性休克和出血是其最严重的两个并发症,其中感染性休克的发生率为2.4%,除了患者术前白细胞增高外,手术时间超过90min被认为是与脓毒血症直接相关的。本例患者进行的手术时程为105min,超出了安全范围,可认为其参与了病程的发生。因此,缩短手术时程是防范该危险因素的重要手段,在结石体积且坚固的情况下,可进行二次手术,防止一味追求结石除净率程度而诱发脓毒血症。2.3 水泵压力PCNL中常规使用高压水灌流,以保持清晰的手术视野,压力可达300mmHg。目前常用的冲洗液为生理盐水,避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的开放,若灌流压力高、手术时间长,或粘膜通透性增高时,过多吸收的液体可致容量超负荷。本例中患者术毕即出现急性缺氧症状,两肺满布湿性啰音,应为冲洗液吸收过多所致急性肺水肿,其特征为容量过多引起的静水压性肺水肿,病情发展快。因此对于PCNL术中灌流水泵的压力应控制在所需的最低范围内;对于手术时间长者,应及时采取相应利尿措施。预防性使用速尿可防止或减轻毒素入血。2.5 患者状况患者的身体状态以及与脓毒血症相关的因素包括:女性患者;糖尿病患者;截瘫患者;残余尿石;肾切开手术史;年轻患者。这些研究结果表明,在一定的因素限定下,对高危患者必须实施全程的预防措施。3 总结PCNL为常见的泌尿外科微创手术,但由于其特殊手术过程与病理生理特点,需进行围术期并发症风险分析与制定防范措施,以提高医疗质量。尿石症患者术前应慎防感染性征象,可常规使用广谱抗生素或行中段尿培养,尿路培养阴性后方行手术治疗。术中若发现结石有感染征象,应采取预防重症感染措施,或及时改变术式甚至放弃手术,防止脓毒血症的进一步发生。此外,PCNL仍可导致的其他即时并发症需麻醉医师或外科医师加强监测,尤其对高危、特殊患者。如在穿刺过程中若患者呼吸幅度大,或体型过度消瘦时容易穿透胸膜,可导致严重的血气胸或液气胸,迅速出现呼吸功能不全。在导丝进入肾脏时存在穿透肾脏的可能性,导丝经过包膜可引起迷走神经反射,诱发严重心律失常,心动过缓尤常见。