GFR测量方法的金标准是菊粉肾脏清除率，但操作非常繁琐；替代的方法包括外源性物质清除率，如碘海醇清除率，碘酞酸盐清除率等，但测量又不方便；内源性肌酐清除率在临床上较为常用，但其缺点为需要留24小时尿液，尿液常测量不准确，而且由于肾小管排泌部分肌酐，故肌酐清除率高估GFR。临床上迫切需要一个简单、便捷的获得GFR的方法。问题1报不报估算的GFR？肌酐是历史悠久的GFR标志物，肌酐升高代表GFR下降。但肌酐与GFR的关系为双曲线关系。下图横坐标是GFR，纵坐标是肌酐。
图中可见，当GFR从120下降至60 ml/(min×1.73m2)时，肌酐浓度无显著变化，无法敏感发现GFR轻度下降；而当GFR从10下降至 5 ml/(min×1.73m2)时，肌酐浓度却升高了近1倍。故肌酐浓度与GFR并非线性关系，无法从肌酐浓度变化值直接判断GFR变化水平。人们希望用数字公式拟合图中GFR与肌酐之间的关系，以便能够从肌酐计算出GFR，即估算的GFR(estimated GFR，eGFR)。这样，实验室就可以根据一个肌酐值自动报告eGFR，帮助早期发现并及时干预CKD，有利于延缓CKD的进展，改善预后。eGFR不仅可用于CKD的管理，还可用于药物剂量调整的指导、判断造影剂肾病的风险、减少非甾类消炎药物的剂量，等等。因此，建议实验室尽早报告eGFR。目前在欧洲、北美、澳大利亚等国家，80%以上的实验室都根据肌酐结果自动报告eGFR。但是在中国，仅有20%的实验室在自动报告eGFR。问题2怎么报eGFR？确定eGFR估算公式估算公式的基本推导过程是：在研究人群中，以测量的GFR 为标准，纳入相关因素的指标，如性别、年龄、种族、肌酐、胱抑素C等，通过数学拟合，找到绝对偏倚和相对偏倚都最小的最佳数学公式。由于开发公式时所纳入的人群特征、GFR测量方法以及标志物测量方法的不同，所得到的GFR与肌酐之间的数学关系也略有不同。已发表的eGFR估算公式不下100种。目前，较有影响的公式主要有2个，MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）公式【4】和CKD-EPI（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）公式【5】。MDRD公式是基于白种人，以CKD患者为主要研究人群推导出的。采用该公式计算出的 eGFR在60 ml/(min×1.73m2)以下准确率高，在60 ml/(min×1.73m2)以上准确率不佳，因此建议采用MDRD公式计算时eGFR仅报告60 ml/(min×1.73m2)以下的数值，超过该值仅报告>60 ml/(min×1.73m2)，不报告具体数值。MDRD公式已被验证有种族特异性，故种族特异的MDRD公式被陆续开发出来，如中国MDRD公式和日本MDRD公式等。CKD-EPI公式在被开发出来，基于一项大型、多中心、多种族的人群，GFR范围宽、肌酐检测方法溯源。研究表明，该公式在多种族中的性能表现相同，且在GFR 60～90 ml/(min×1.73m2)范围的准确性也较理想，目前使用率正逐步升高。，CKD-EPI研究组又开发出基于胱抑素C，以及基于肌酐和胱抑素C的公式，且肌酐和胱抑素C检测方法均已溯源。基于胱抑素C的公式主要用于弥补基于肌酐的公式在45～60 ml/(min×1.73m2)范围内具有不确定性的缺陷【6】。截止目前，在没有专业学会推荐的公式时，CKD-EPI公式可作为首选公式。但CKD-EPI公式的缺陷为形式复杂，需要根据性别、肌酐或胱抑素C的数值选择公式，对于许多实验室的LIS系统是个挑战。最近在《Clinical Chemistry》上发表了一个基于胱抑素C的估算公式，高加索人亚洲人儿童和成人（Caucasian, Asian, Pediatric, Adult equation，CAPA）公式【7】，研究基于大样本人群，受试者年龄从2岁至90岁，包括健康志愿者和各类原发和继发性肾脏疾病。因胱抑素C性别和种族差异较小，故CAPA公式的优势为无性别、种族差异，在多种族、2岁以上儿童及成人中均可使用，性能接近CKD-EPI公式，且公式形式简单，在LIS系统中易实现，有较好的应用前景。确定eGFR报告人群
MDRD公式和CKD-EPI公式均适用于成人，且年龄在18～70周岁范围内。儿童有儿童专用的估算公式。
建议1，仅对肾功能稳定的患者报告eGFR：门诊患者大多肾功能相对稳定，所以适于报告eGFR。肾功能稳定的住院患者也可以报告eGFR。
建议2，可以仅对申请医生报告eGFR：因eGFR为一估算值，临床医生需要明确eGFR的使用目的，并对数值含义深刻理解，能够做出专业的解读和判断。所以有些实验室仅在医生要求时才报告eGFR。
建议3，肾功能快速变化者不适于报告eGFR：标志物（肌酐和胱抑素C）不能随GFR实时变化。
建议4，不适合报告基于肌酐的eGFR：极胖或极瘦体形、素食、截肢、服用影响肾小管肌酐排泌的药物等，干扰了肌酐与GFR之间的关系，此时基于肌酐的eGFR不准确。
建议5，不适合报告基于胱抑素C的eGFR：服用糖皮质激素、甲亢等情况下，胱抑素C的合成增加，干扰了胱抑素C与GFR之间的关系，此时基于胱抑素C的eGFR不准确。
确定eGFR报告的数值范围eGFR的主要用途为CKD的诊断、分期和监测，以及药物剂量设定等。关于eGFR报告的数值范围，与所采用的公式特性有关。如果采用MDRD公式，则只报告60 ml/(min×1.73m2)以下的数值；若采用CKD-EPI公式，可将eGFR的报告上限设定为90 ml/(min×1.73m2)，低于规定的报告界限值可以报告具体数值，高于界限值则报告大于界限值。建议1，采用CKD定义[GFR <60 ml/(min×1.73m2)]作为“生物参考区间”，出现在检验报告单内，低于此值出现下降的箭头提醒。建议2，有的实验室采用90 ml/(min×1.73m2)作为生物参考区间，但老年人因有效肾小球数量减少，生理性GFR下降，即使GFR <90 ml/(min×1.73m2)，并不代表肾功能下降，因此不建议使用90 ml/(min×1.73m2)作为生物参考区间。建议3，有些实验室采用肌酐清除率的生物参考区间，比如80～120 ml/(min×1.73m2)等作为eGFR的生物参考区间不太合适，可能会增加由于升高或者下降箭头导致的无谓解释。建议4，采用任何估算公式都应设定报告上限，而不是计算出的数值就报告，尤其是要避免较低肌酐水平时报告出的极高eGFR。
问题3报告eGFR应注意些什么？首先应注意，标志物的检测方法应完成溯源，保证检测结果的准确、可比。有些医院肌酐检测并存苦味酸法和酶法，应注意两种方法的结果的可比性，尤其是低值区的可比性。胱抑素C参考物质也在研制出来，故检测方法也应溯源，不溯源的方法其结果不能代入公式中计算GFR。其次要注意eGFR的结果解释。实验室工作人员或者使用者（如医生）要知晓eGFR的不适用范围，比如年龄、滤过功能快速变化、肌酐或胱抑素C受到其他因素干扰等。较常见的需要解释的结果为肌酐与GFR之间的不一致，这与肌酐对GFR轻度下降的不敏感有关；还可见eGFR与肌酐清除率之间的不一致，这与肌酐清除率变异较大有关，也与eGFR的估算偏差有关。还应注意，当基于肌酐的eGFR在45～59 ml/(min×1.73m2)之间时，需要检测胱抑素C，并计算基于胱抑素C或者基于肌酐和胱抑素C的eGFR，并依据基于胱抑素C的eGFR确定CKD的诊断是否成立。最后应注意不同医院eGFR之间的差别。调查显示，我国自动报告eGFR的实验室所采用的公式达8～10种，而研究表明，因公式不同所带来的 eGFR差别远远大于因肌酐检测方法学带来的eGFR差异【8】。故建议目前报告eGFR的实验室注明其所采用的公式，以避免一名患者在不同医院间就诊时，因使用公式不同带来的eGFR不同所造成的麻烦。在此，我们呼吁相关学术部门尽快出台指南，确定适合的估算公式，国内实验室采用统一公式估算GFR。参考文献[1] Zhang L, Wang F, Wang L, et al.Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet, ,379(9818):815-822.DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60033-6.[2] Shirazian S, Diep R, Jacobson AM, et al.Awareness of Chronic Kidney Disease and Depressive Symptoms: National Health and Nutrition Examination Surveys -[J]. Am J Nephrol, ,44(1):1-10.DOI: 10.1159/000446929.[3]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification[J]. Am J Kidney Dis, 2002,39(2 Suppl 1):S1-266.[4] Levey AS, Coresh J, Greene T, et al.Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate[J]. Ann Intern Med, ,145(4):247-254.[5] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate[J]. Ann Intern Med, ,150(9):604-612.[6] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al.Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C[J]. N Engl J Med, ,367(1):20-29.DOI: 10.1056/NEJMoa1114248.[7] Grubb A, Horio M, Hansson LO, et al.Generation of a new cystatin C-based estimating equation for glomerular filtration rate by use of 7 assays standardized to the international calibrator[J]. Clin Chem, ,60(7):974-986.DOI: 10.1373/clinchem..220707.[8] Wang X, Ichihara K, Xu G, et al.Call for the use of a common equation for glomerular filtration rate estimation in East and South-East Asia[J]. Clin Biochem, ,47(13-14):1214-1219.DOI: 10.1016/j.clinbiochem..05.058.
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