李汨1, 聂青和2, 韩曼1, 鞠迪1
1 陕西中医药大学
2 空军军医大学唐都医院
1965年Blumberg等学者首次发现HBV，关于HBV的基因组、化学结构序列、流行病学等阐述已较详细，但目前尚无有效清除HBV的方法，致使HBV感染仍是世界范围内的重大公共卫生问题，给全球健康和经济造成严重负担。HBV是双股环状DNA分子，基因组长约3.2 kb，有4个部分重叠的开放阅读框架，编码病毒包膜蛋白（前S/S区）、核衣壳（前C/C区）、聚合酶（P区）和X蛋白（X区）。目前，已确认HBV至少具有A~J 10种基因型，我国主要为B、C基因型。持续HBV感染是最重要的致肝细胞癌（HCC）因素，HBV进入宿主细胞后，部分双链病毒DNA转化为cccDNA，稳定存在于宿主肝细胞的细胞核内。cccDNA半衰期较长，难以被彻底清除，是导致慢性感染的关键。据估计，目前全球约有超过2.4~3.0亿HBV慢性感染者，其中75%生活在亚太地区。在流行地区HBV感染传播方式主要为垂直传播和围产期传播，慢性率超过90%。慢性乙型肝炎（CHB）的自然史在过程、结果和并发症上表现出异质性，这取决于感染时的病毒株、基因型，患者年龄、性别、种族或民族以及健康状况。一旦感染HBV，未进行有效治疗，15%~40%患者可进展为肝硬化、终末期肝病甚至HCC。本文探讨HBV相关HCC的流行病学、危险因素、筛查方法和预防策略，旨在降低HCC发病率、提高患者生活质量、延长生存周期。
1 HCC的流行病学现状
HCC是全球所有恶性肿瘤发病率第6位、相关死亡病因第3位（仅次于肺癌和胃癌）的恶性肿瘤。尽管在预防、筛查、诊断和治疗等方面不断取得新进展， HCC的发病率和病死率仍在持续上升。HCC每年新发病例超过70万。HCC好发于男性，年发病率为340~804/10万，女性HCC年发病率为10~178/10万，可能与男性病毒性肝炎发病率较高、酗酒、吸烟、储存铁较多，雌激素与肝细胞核因子4α和IL-6相互作用对女性有保护作用有关。中国HCC发病率为全球最高，每年新发病例约40万， HCC死亡人数占全球HCC死亡人数一半以上。
世界卫生组织把HBV、HCV和黄曲霉毒素列为一类致癌物。HBV感染在亚洲大部分地区地方性流行，致亚洲HCC发病率居高不下，近年，通过成功接种乙型肝炎疫苗降低HBV感染率，亚洲大部分地区成人和儿童HCC发病率有所下降。HCV感染在亚洲地区感染率也较高，但随着小分子直接抗病毒药物的问世，HCV感染治愈率明显提高，HCV相关HCC发病率也有所下降。黄曲霉毒素是曲霉的代谢产物，其中致癌性最强的是B1型。亚洲大部分地区气候温暖、潮湿，使花生和玉米等粮食储存时极易霉变产生黄曲霉毒素，是亚洲HCC高发的另一个重要原因。HCC的其他危险因素包括吸烟、糖尿病和肥胖等。
2 HBV相关HCC的危险因素
HCC治疗原则为手术为主的综合治疗，但多数HCC患者就诊时已到中晚期，切除率低且术后复发率高，保守治疗效果差，病死率高达95%，每年约60万人死于HCC， 5年生存率仅为6.9%。确定HCC发生的危险因素利于早诊断、早治疗，提高患者生活质量、延长生存周期。HBV感染与HCC的发生、发展关系密切，在全球， HCC患者中约80%有HBV感染。研究证实， CHB患者发生HCC的风险较健康人群增加30倍。CHB患者在没有肝硬化的情况下也可发展为HCC， HBV感染致HCC患者中，1/3无肝硬化，这与其他病毒性肝炎完全不同。HBV感染致HCC的危险因素包括HBV的直接影响、宿主免疫系统变化等。
2.1 病毒因素
2.1.1 病毒载量
HBV感染的直接影响因素包括HBV DNA水平、HBsAg、HBeAg和病毒基因型等。HBV DNA高水平和HBeAg阳性是发生HCC的高危因素。年龄超过40岁者，即使ALT水平为正常范围上限的0.5~1倍，HBV DNA＞2000 IU/ml亦可增加HCC发生风险。我国台湾的一项前瞻性队列研究对3653例CHB患者进行了长达11.4年的随访，发现血清HBV DNA水平升高是预测HCC发生的重要危险因素。HBeAg阳性患者中，92.6%的患者 HBV DNA水平超过100 000拷贝/ml，明显高于HBeAg阴性患者。HBV DNA基线水平为300~9999拷贝/ml、10 000~99 999拷贝/ml、100 000~999 999拷贝/ml、1 000 000拷贝/ml较＜300拷贝/ml者相比，发生HCC的风险比（HR）分别为1.1、2.3、6.6和6.1。HBV DNA基线水平＜300拷贝/ml的患者和HBV DNA基线水平≥1 000 000拷贝/ml的患者相比，HCC累积发病率分别为1.3%和14.9%。揭示血清HBV DNA水平越高发生HCC的风险越大，两者呈明显的剂量-反应关系。高HBV DNA水平是疾病进展的主要驱动因素，对HBV DNA水平升高≥1000拷贝/ml者密切进行临床监测或抗病毒治疗意义重大。HBsAg血清学清除是HBV清除、CHB治愈的金标准，现在被视为抗病毒治疗的终点。HBsAg血清学清除的HCC患者，HBV DNA水平显著降低，对患者生存率有一定影响。研究证实HBsAg未清除组HCC生存率低于HBsAg清除组，前者与后者相比，1、3、5年生存率分别为82.1% vs 85.1%、43.2% vs 56.8%和27.0% vs 45.2%，且HBsAg未清除组HCC患者年龄小于HBsAg清除组，提示HBsAg血清学清除对肝脏有保护作用，可延迟HCC发生。HBeAg是病毒复制和具有传染性的标志物，校正性别、年龄、吸烟、饮酒等因素对HCC发生的影响，HBeAg阳性患者发生HCC的HR为6.9，95%可信区间为4.9~9.5。现有抗病毒药物能有效抑制HBV复制、提高HBeAg血清学转换率，从而降低HCC发生风险。
2.1.2 病毒基因分型
HBV基因型与HCC高风险相关，我国HBV以基因B型和C型为主，C型与自发性HBeAg血清学转换延迟有关，致免疫清除期较长，且C型HBV基本核心启动子（BCP）突变率较高。因此，基因C型较A、B、D型更易发生肝硬化和HCC。HBV整合插入调控细胞生长的基因组，使这些基因表达失调。研究发现，86.4%的HCC组织存在HBV基因组合，相邻肝组织30.7%存在基因整合。
2.1.3 病毒蛋白
HBV除了通过整合到宿主基因中引起基因表达失调，HBV基因组及其编码的病毒蛋白本身也增加发生HCC的风险。HBV基因组突变率较高，许多研究证实BCP突变是HCC发生的独立危险因素，前C突变与PC突变也可能与HCC发生有关。HBV x蛋白（HBx)是一种病毒蛋白，已证明其与Bcl-2（参与细胞死亡和凋亡）相互作用，绝大多数HBV相关HCC患者中可发现HBx，进一步证明HBx蛋白与HCC关系密切，HBx基因是最常见的HCC病毒整合序列，在HBV DNA转录及HCC发生过程发挥重要作用。
2.2 宿主免疫系统
CHB的肝细胞损伤并不是病毒自身复制的结果，而是由宿主免疫应答引起。在肝脏炎性病变部位易检测到病毒特异性淋巴细胞、自然杀伤细胞等，这些细胞释放细胞因子和趋化因子引起肝损伤却无法清除病毒感染。此外，炎症和内质网中病毒表面蛋白引起氧化应激，致细胞内氧化应激反应增加，增加基因组不稳定性，致遗传异常和基因突变。因此，HBV感染造成的慢性炎症环境有致癌作用。
先天免疫系统迅速识别病毒核酸、病毒蛋白，产生I型IFN使细胞形成抗病毒状态阻止病毒入侵，通过自然杀伤细胞介导肝脏非特异性免疫清除，并产生促炎性细胞因子和趋化因子招募免疫细胞、启动适应性免疫应答。HBV以被感染细胞核内cccDNA为转录模板进行复制，产生类似正常细胞转录物多腺苷酸病毒mRNA，新转录基因组在病毒细胞质中被保护，使I型IFN应答明显下降从而逃避固有免疫。此外， HBV聚合酶抑制IFN调节因子信号通路从而抑制IFNβ启动子活性，拮抗干扰素诱生。固有免疫中一个重要的信号分子是真核细胞转录因子NF-κB，募集趋化因子，引发清除病原微生物的炎症反应。HBx蛋白通过反式激活NF-κB信号通路激活细胞的存活机制，抵抗免疫介导的肝损伤，促进肝细胞呈克隆性增生。HBV感染时T淋巴细胞免疫应答增强以抵抗感染，导致肝细胞炎症、坏死、再生，当免疫系统无法清除HBV时，坏死-炎症反应-再生持续循环，肝细胞持续增生可使表观遗传改变、端粒缩短致基因组不稳定性引起癌变。T淋巴细胞在感染肝细胞内数量和功能上异常，引起炎症介导的特异信号转导通路变化促进肿瘤的发生。
慢性HBV感染发生HCC的其他危险因素有烟草、酒精、代谢异常（糖尿病、非酒精性脂肪性肝病和遗传性血色病）、免疫性肝脏疾病（原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎）、性别、幽门螺旋杆菌、微生物群等。
3 筛查CHB中的HCC
CHB最严重的后果是进展为HCC，多数患者就诊时已到中晚期，疗效差强人意。重视对HCC高危人群的筛查可早发现、早诊断、早治疗，明显降低病死率、改善患者预后，实现最大临床获益。
3.1 血清标志物
3.1.1 甲胎蛋白（AFP）与AFP异质体
HCC筛查方式包括血清标志物检测和影像学检查。目前，血清AFP是诊断HCC最常见的生物标志物。一项研究对1487例HBsAg携带者进行为期的随访，每隔6个月进行AFP检测，基于AFP筛查结果，32例患者诊断为HCC，其中22例成功进行手术切除。与历史对照相比，在筛查方案中确诊HCC的HBsAg携带者，5年生存率（42% vs 0）和生存率（30% vs 0）均明显提高，提示对于HBsAg携带者定期进行AFP检测有助于降低HCC病死率。但AFP假阳性率高，无法明确鉴别HCC与良性肝病，易造成误诊。以10~20 ng/ml为截断值，AFP诊断HCC的灵敏度仅为40%~60%，易造成漏诊，使患者错失最佳治疗时间，且部分HCC患者AFP阴性，使AFP在HCC早期筛查和诊断方面有局限性，因此，寻求更理想的肿瘤标志物具有重要临床意义。不同疾病产生的AFP在糖链结构上存在差异，且与植物凝集素亲和性不同，根据这些特征可将AFP分为不同类型的异质体。AFP异质体在HCC的早期诊断和良恶性肝病鉴别方面均有较高特异性，诊断价值优于AFP。在影像学检查发现占位性病变前可检测到HCC患者血清AFP异质体水平升高，AFP异质体超过AFP总量的20%提示系HCC引起，AFP异质体含量与门静脉侵袭有关，阳性组多发性复发与门静脉癌栓形成多于阴性组。
3.1.2 血清异常凝血酶原Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）
PIVKA-Ⅱ也称脱-γ-羧基凝血酶原，是一种已被证实的致癌因子，影响介导促进HCC增殖、侵袭、转移信号和转导通路的激活。PIVKA-Ⅱ在HCC患者中的含量显著升高，而在肝硬化、酒精性肝病、慢性肝炎等患者中基本不表达或表达很少，可作为诊断HCC的肿瘤标志物。荟萃分析显示，PIVKA-Ⅱ在诊断早期HCC方面的灵敏度和特异度均较高，分别为71%和84%，阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为6.48、0.33和21.36，诊断价值优于AFP ，且HCC组织中PIVKA-Ⅱ低水平往往提示肿瘤复发低风险。PIVKA-Ⅱ联合AFP诊断早期HCC的灵敏度可高达94%，特异度高达98.5%，极大提高HCC高危人群的早期筛查效果。但PIVKA-Ⅱ作为HCC的早期筛查指标仍有其缺陷, 如果患者维生素K缺乏、饮酒或服用华法林等抗凝剂均可导致PIVKA-Ⅱ的异常升高, 在临床应用中, 要充分考虑到这些因素, 避免其对诊断结果造成干扰。尽管如此，可预见的是，若阐明PIVKA-Ⅱ的确切作用及其影响下游信号转导通路的作用机制，PIVKA-Ⅱ 将为靶向治疗HCC提供新思路。PIVKA-Ⅱ和AFP异质体血清标志物在诊断AFP阴性HCC患者时起互补作用，可降低漏检率，极大提高HCC患者生存率和生活质量，在临床上具有广阔的应用前景。
3.1.3 其他
α-L-岩藻糖苷酶(AFU)是一种酸性水解酶，广泛存在于人体多种组织。 HCC患者血清AFU水平明显升高， AFU水平与肿瘤大小无关，与HCC转移潜能增强和术后预后较差密切相关，在临床上对HCC的诊断价值越来越受到重视。但AFU在糖尿病、胰腺炎等患者中也过度表达，特异性较差。近年，TGFβ1受到的关注日益增多，TGFβ1是一种重要的调控因子，具有调节细胞生长、分化和抑制免疫反应等多种生物活性，可引起细胞外基质大量沉积和肿瘤微血管增生，与HCC的发生、发展密切相关。TGFβ1对HCC具有早期诊断价值，HCC患者TGFβ1血清水平显著高于肝硬化患者和健康人群。抑制TGFβ通路可缩小肿瘤，为寻找HCC治疗的新靶点提供一定思路。磷脂酰肌醇蛋白多糖3、鳞状细胞肿瘤抗原、高尔基体蛋白73等血清标志物对早期诊断HCC有一定意义，但其临床应用价值有待进一步研究证实。通过联合检测这些标志物可提高AFP阴性HCC的检出率，对于提高患者生存率、改善预后意义重大。
3.2 影像学检查
常用影像学检查手段包括B超、CT和MRI。美国和欧洲HCC筛查指南建议年龄＞40岁的男性和年龄＞50岁的女性CHB患者、有HCC家族史、肝硬化等高危人群应每6个月进行1次肝脏B超检查，对无肝硬化的乙型肝炎患者，筛查方案应考虑筛查投入成本可获得的价值。横断面研究提示，在发现小HCC方面，肝脏超声优于AFP。超声检查结果与操作员技术和设备有关，灵敏度为35%~84%，但筛查HCC的特异度却超过90%。肝脏B超结果不明确时首选CT和MRI， CT和MRI检出直径≥2 cm HCC的灵敏度为90%，检出直径为1～2 cm HCC的灵敏度分别为65%和80%～92%，检出直径＜1 cm HCC的灵敏度分别为10%和34%～71%。我国学者就HCC筛查进行了一项样本量较大的临床试验，对18 816例乙型肝炎患者进行随访观察，随机选择HCC高危患者入筛查组，每隔6个月行肝脏B超检查和AFP检测，虽然筛查组坚持随访的比例低于60%，但筛查组与对照组相比HCC病死率下降37%，差异有统计学意义，进一步证实对高危人群开展规律性的HCC筛查可早期发现无症状HCC患者，延长患者生存周期。
4 预防及管理
HBV相关HCC的预防策略可分为一级预防、二级预防和三级预防。
4.1 一级预防
一级预防的目标是预防易感人群急性HBV感染。围产期母婴垂直传播和水平传播是HBV感染最主要的传播方式，预防和控制乙型肝炎最有效的措施是接种乙型肝炎疫苗，安全、有效的乙型肝炎疫苗已问世近，在预防新生儿感染HBV，降低儿童、青少年、成人HCC发生率方面成绩卓然，同时降低毒品注射者、男同性恋、HIV携带者和性工作者感染HBV的风险。对于HBeAg阳性母亲，婴儿应在出生12 h内注射乙型肝炎免疫球蛋白。
4.2 二级预防
二级预防侧重于对HBV慢性感染进行有效治疗，改善肝脏炎症坏死，逆转肝纤维化，延缓或防止肝炎进展为肝硬化、HCC或肝衰竭。目前全球共有8种抗病毒药物被批准用于治疗CHB：IFNα或PEG-IFN-α，6种核苷（酸）类药物（NAs）包括拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替诺福韦和替诺福韦-阿法酰胺。恩替卡韦和替诺福韦强效抑制病毒复制，且对耐药突变具有高基因屏障，是一线抗病毒药物。NAs或NAs序贯长效IFN是CHB患者实现临床治愈的重要手段，尤其对于HBsAg≤1500 IU/L者，治愈希望更大。研究发现，接受抗病毒治疗的CHB患者较未治疗者相比，HCC发病率下降74%~78%。此外，抗病毒治疗显著减少HCC复发和HCC相关性死亡。对各阶段的CHB患者包括无症状患者进行动态监测，发现有效的拉米夫定和阿德福韦酯治疗可持续降低HCC发生率。相反，BCP/PC等突变引起HBV突变，致病毒产生耐药性，增加HCC发生风险。值得注意的是，有效的抗病毒治疗可持续抑制病毒、降低发生HCC的风险，但无法清除肝细胞内cccDNA，因此，获得病毒学抑制并不能完全阻止HCC的发生。有报道称，成功抑制病毒复制超过的CHB患者中仍有部分发展为HCC，且停药后CHB复发率高，可能与早期HBV进入宿主基因组整合有关，此时患者已发展为肝硬化。CHB的新治疗策略应是治愈而非抑制，这也是临床医生关注的热点问题之一。抗病毒药物除抑制HBV DNA聚合酶活性外，可能导致细胞因子谱发生变化。免疫应答影响HBV感染的结果，因此，可监测细胞因子作为治疗靶点，通过免疫疗法控制细胞免疫和体液免疫，提高免疫细胞清除cccDNA的能力，抑制病毒在宿主体内增殖。NAs联合特异性免疫细胞治疗能否作为新的治疗手段应用于临床，抑制病毒复制、降低HBV DNA水平、诱导HBeAg血清学转换甚至HBsAg血清学转换，有待多中心试验证实。此外，肝硬化患者长期使用NAs抗病毒是否能预防或延迟HCC发生仍有待进一步研究。
4.3 三级预防
三级预防则是降低乙型肝炎相关HCC治愈后的HCC复发率。早期HCC经手术切除或局部消融治疗5年后累积复发率高达75%。高HBV病毒载量是HCC复发的独立危险因素，近年的随机对照试验证实NAs显著降低术后HCC复发风险，服用NAs患者较未服用者相比，无复发生存率（HR=0.66）和总生存率（HR=0.56）明显高于后者，已进展为HCC的患者在肿瘤切除后坚持抗病毒治疗，不仅提高生存率，而且降低肿瘤复发率。非抗病毒药物如他汀类、非甾体抗炎药辅助治疗是否能预防HCC复发还有待多中心的大型前瞻性试验证实。
5 小结
HCC是最常见的恶性肿瘤之一，慢性HBV感染是最重要的致病因素。HBV致HCC发生是一个多因素参与的复杂过程，HBV产物和HBV突变可能破坏正常的细胞信号转导途径，改变某些关键基因导致肝细胞恶性转化，诱导HCC发生，其具体致癌机制仍有待进一步研究。年龄超过40岁，基因型为C型且HBV DNA水平超过1000拷贝/ml，有BCP突变的CHB患者应严格监测病情，尽早启动抗病毒治疗，每隔6个月进行血清标志物和影像学检查，早发现、早诊断HCC可明显提高生存率、提高生活质量。PIVKA-Ⅱ和AFP异质体等血清标志物在诊断AFP阴性HCC患者时起互补作用，尤其对于早期HCC的诊断价值较高，在临床上具有广阔的应用前景，但诊断的临界值尚未统一，需要多中心临床试验解决争议。经过几十年努力，HBV相关HCC现已成为可预防的疾病，有效抗病毒治疗是减少HCC发病率的重要举措，50%~60% CHB患者不会发展为失代偿期肝硬化或HCC。及时启动抗病毒治疗不仅能预防患者发生HCC，而且减少HBV再激活、改善肝功能、减少或延缓HCC复发、延长生存周期。但应用NAs进行抗病毒治疗，HBsAg消失者极少。NAs治疗后会引起细胞因子水平变化，应用特异性免疫细胞联合NAs进行抗病毒治疗，可提高免疫细胞清除cccDNA的能力，提高HBsAg清除率。基于免疫应答选择抗病毒治疗方案具有一定临床意义，有待进一步研究证实。
引证本文：李汨, 聂青和, 韩曼, 等. HBV相关肝细胞癌的危险因素、早期筛查和预防策略[J]. 临床肝胆病杂志, , 35(3): 651-655.
