主讲者｜张道龙医 生
杨文君 医 生
责 编｜王剑婷心理咨询师
导语
焦虑是我们生活的一部分。更多的时候我们会大声告诉人们，如果你对潜在的失败、威胁、损失都毫无焦虑，那倒是出问题了，因为焦虑在很多的时候确实是能够保护我们的合理情绪，不论是在嘈杂纷扰的当今，还是农耕狩猎的远古时期。
然而，今天的案例中，我们看到这样一位年轻的女性，她经历多年精神分裂症治疗，表现出的却没有太多精神分裂患者的典型症状，只是反复向医生们强调“我有幻听、我有幻听、我有幻听！”OK，我们听出来了 ，这是一种症状。但，这是哪种症状？且听今日访谈及解析——
基础信息
性别： 女性
年龄： 28岁
宗教信仰： 无
民族： 汉族
文化程度： 专科会计专业
婚姻： 未婚
病史提供者： 本人及哥哥
职业： 宾馆服务员
病史可靠性：可靠
主诉：不知道自己到底是抑郁症还是精神分裂症，然家属觉得患者的社交以及人际交往能力有问题。
现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等内容请查看第105期《督导期刊》。
访谈实录
1. Z医生：我看你们来两个人，你们两个是什么关系？
2. 来访者(哥哥)：是兄妹，我是哥哥，她是我妹妹。
3. Z医生：哦，你俩差几岁？
4. 来访者(哥哥)：差1岁。
5. Z医生：哦，就差1岁？
6. 来访者(哥哥)：对。
7. Z医生：好嘞，那先让妹妹讲吧。讲讲你的困扰吧！
28岁的女性，由兄长陪同前来，这意味着什么？聚集于来访者，就像是理解以她为中心的同心圆，在她的生活中出现的每个人物都可能会扩张这个故事。保持我们对来访者的聚集，同时要关注那些引起我们注意的特点。
8.来访者：小的时候由于计划生育比较紧，超生，我就几个月的时候一直住在乡下姥姥家，一直到上幼儿园的时候我才回到我们家里那个县城里上学。
（13岁）的时候因为我爸爸出轨了，我经常看见我妈妈在哭，我也知道这件事了，我就开始变得自闭，不讲话，不跟任何人说话，那个时候我在上初一，每天把心思放在学习上。
然后有一次，我跟我妈妈在街上走着，碰到了一个熟人，那个熟人就看到我了，他说了一句话，他就说，你女儿长这么高啦？都快长成大人。然后我就被他这句话刺激到了，我就觉得是不是长矮一点，别人就认为我是小孩子，没长大。
后来之后我就不想长高，我就不吃饭，节食，那个时候也怕长胖，然后我一天只吃一顿饭。那个时候我也不与人交往，也不跟人说话。
上学的时候，我们那个时候有好几门课，有的课像英语、语文、数学，是比较重要的课嘛，要考试。然后一上这些重要课的时候我就很认真听，然后副课比如历史、政治不怎么重要的课的时候，我就胡思乱想，就想怎么不长高，怎么不长胖，就想这些。
后来，节食时间久了，开始就没有食欲了，不想吃饭，感觉好几天不吃饭都没有什么食欲。
（17岁）的时候，我爸爸带我去医院，医生说是抑郁症，给我开了药，吃了半年，情况好转了，感觉心里不难受了，也开始想讲话，但是那个时候我在上高一嘛，虽然好转了，但是比较胆小，想说话可不太敢跟同学说话。
我就自己把药停掉了。的时候突然有一天感觉能听到同学在说我，说我坏话，感觉我那个班有六七十个人嘛，我感觉他们大部分都在议论我，讲我坏话，就是很敏感、多疑……
1、“讲讲你的困扰吧”引出的是来访者自幼开始的大段的回忆，讲故事似的开始叙述小时候如何如何，长大一点了如何如何。如果说咨询师本身就是一种评估的工具，面对这样的特点，你能感觉到来访者什么样的特征呢？
理解要点：她担心漏掉一点点信息；怕自己表达的不够不准确，反复确认和补充为了避免自己忘事儿，还会提前准备些记录或备忘什么的这些往往通通都指向来访者的情绪——焦虑。
2、咨询训练中，我们常常说到“倾听”与“跟随”来访者，而在第9段时我们能听来督导医生打断了来访者的陈述，这种打断的意义在哪里？
理解要点：在临床工作中，特别是对精神动力学感兴趣的人会认为一切的答案都在童年的故事当中，这样的情形或许在理解来访者状况时是有用的信息，但这样就很难准确的确定疾病的开始。在精神医学访谈中我们要去确认来访者目前不良的适应模式或者功能丧失问题的起点，思考为什么来访者是“此时此刻”来寻求帮助，所以并不是只听来访者讲故事，而更需要在来访者诸多的杂乱的故事线索中抓住核心需要了解的问题——哪些功能水平相比而言没有达到健康水平，致病的直接因素、加重因素、症状与之关联的部分等等。
此时打断，恰是医生看到了关键点要开始进行鉴别之时。
9. Z医生：现在先停一下，我知道。因为你这些情况，昨天都是跟初诊的医生都讲了一遍了，不用都重复。我先问一下关于你说“听到别人在讲话”，因为你现在是一个受过大学教育的人了，也有这么多的经验了，你现在觉得你听到的那些声音是真的吗？还是你只是感觉到人家在说你？
10. 来访者：感觉，应该是感觉到别人说话。
11. Z医生：是感觉，对的。你知道不太可能。就说你在房间里，现在只能听到咱俩在说话，其他人没有在说话对吗？
12. 来访者：对呀，是。
13. Z医生：周围没有人的时候，你是听不到另一个人跟你讲话的，对吗？
14. 来访者：对。
15. Z医生：对。完了都是有人，就是跟我们，跟这个不同的医生，只有人讲话的时候，你才能讲话，这事你分得开，是这意思吧？
16.来访者：是。
幻听，是这位来访者在前期多年被以“精神分裂症”诊断治疗的关键症状之一，作为精神分裂症的主要阳性症状，医生做了这样的鉴别：
关于现实感：声音是真实的吗？有没有一些不存在的人？
关于幻听：所谓听到声音的时候身边都是有人存在的，没人的时候也就听不到声音。
Tips
精神分裂症以三组症状为典型：阳性症状、阴性症状和精神运动症状。
1、阳性症状就是患者明显表现出来的行为，是显著思想、情绪都有古怪的部分，包括：
幻觉：在没有任何外界刺激的情况下能够听到、看到、闻到、触摸到其他人感受不到存在的东西；
妄想：认为自己是重要人物或疑人害等妄想的部分；
感知觉异常：对声音、光线的敏感，受不了一点点刺激。
不恰当的情感反应
2、阴性症状：如果说阳性症状是比正常人多一些的行为表现，那阴性症状就是比正常人少一些的表现，包括话量少且说话的质量也不高，表情贫瘠，无目光接触、面部无表情没有情感表现；整个人感觉缺少能量且有明显的社交退缩。
3、精神运动症状：表情特殊或姿势很奇怪，极端表现的话可以出现紧张症——一动不动的僵硬。还可以出现相反的抑制不住的运动兴奋状态等。
三组症状并非均等的出现在同一个病人身上，有的人可能表现为阳性症状多一些，有些则阴性症状多一些，不一而足。而且患者对人极不信任，多疑，因此可能还需要家属提供病史。
今天的来访者除幻听之外，在病历当中来还呈现过以上的哪个问题？
17. Z医生：好嘞。我现在想问一下，你有没有其他胆小的事，比如说晚上睡觉关灯，敢吗？
18. 来访者：有，如果房间关了灯之后比较亮的话还好，如果比较黑，就是伸手不见五指也会有一点害怕。
19. Z医生：哦。你敢看恐怖电影吗？比如说把人吃了呀，大卸八块呀？
20. 来访者：其实我心里是喜欢看的，感觉比较刺激嘛，但是我不敢看，就是怕看了之后害怕，或者是夜里做梦，或者是睡不着，夜里光想着那个事。
21. Z医生：哦。那比如说一个人在宿舍，一个人住。你现在是一个人住吗？
22. 来访者：现在不是，跟我妈妈，跟我哥哥住在一起。
23. Z医生：哦。你敢一个人住吗？在其他房间里就一个人租个房子住。
24. 来访者：房间比较大的话我不敢，如果就一间，只能住两个人还好，还可以。
25. Z医生：哦。就是在酒店里一个人住大房间啥的，还是害怕是吧？
26. 来访者：因为自己没有单独住过酒店。
27. Z医生：哦，你没有单独住过酒店？
28. 来访者：嗯，没有这种经验。
29. Z医生：但是如果让你住，你敢住吗？就想象一下。
30. 来访者：就是小一点的话应该可以。Z医生：哦，小一点可以，担心这个事。
31.来访者：嗯。
很明显，督导医生并没有把所有的关于精神分裂症的问题逐一进行询问和鉴别，“你有没有妄想？”“你有没有表现的很奇特？”
这里正是我们常常提到的“相信 确信”的部分——
已经有了详细的初诊记录，那里面对病史、个人史、成长史及家庭史都有了描述，“相信”是基于那些情况之上信息真实依赖的默认状态，因此不是围绕着精神医学检查的大纲再来组织新一轮的全面问诊，而通过确认关键问题，如上一节对幻听的询问；更重要的是基于督导医生对来访者问题的推测与概念化，询问那些初访时若隐若现但尚不明确的信息，对问题进行“确信”。
在17到31段的对话里这里开始了新一轮的问题，关于“害怕、恐惧和担心”的询问。这部分对诊断有哪些意义呢？
32. Z医生：那你为什么这么大一直跟他们在一起住？那不影响谈恋爱吗？
33. 来访者：因为我没有谈呀，所以就跟他们住在一块啊。
34. Z医生：是的。但是我想说的意思，是因为住到一块你就不方便谈恋爱了，还是说现在不想谈恋爱？
35. 来访者：不是，是因为我现在也没有谈。然后其他也没有房子，我就跟我哥和我妈妈住在一起呀。
36. Z医生：哦。那想谈恋爱吗？没谈是事实了，想谈吗？
37. 来访者：想。
38. Z医生：哦，想？那蛮好的。好了，跟同事关系好吗？
39.来访者：还可以吧，我在宾馆上班嘛，他们都比我年龄大，也有比我大几岁的，也有大几十岁的嘛，有时候他们在那聊天，我也能插上一两句，跟他们聊一下。
从居住形态的问题涉及到了关于恋爱、同僚关系等问题讨论，来访者在这一段谈话当中表现为：
✅“没有恋爱当然是和家人同住”——亲缘关系没问题；
✅ “我想恋爱”——虽然没有谈恋爱，但想与异性有接触；
✅“我和同事有沟通”——适度社交尚可；
这些人际关系方面的话题并没有引来这位健谈的来访者更多的主诉“人际关系”方面的困扰，相处模式基本正常，至少从本人对话题的急迫程度来看并非当下主要的问题。
还记得初诊医生对来访者的最初的临床诊断吗？
40. Z医生：哦。如果领导让你讲话，代表经理讲几句话，上台紧张吗？
41. 来访者：紧张。我小的时候就比较紧张，就是我上小学的时候嘛，比如说我作文写得比较好，然后老师让我拿作文在那读嘛，我站那个走道读，就感觉腿在发抖，就很紧张那种，人多的地方就会紧张。
来访者不仅仅是现在睡觉不敢关灯，不敢一个人住，还会有表演焦虑的问题，上台紧张，甚至在童年期就会出现同样的问题。这些问题都更明确的传达着焦虑情绪一以贯之对来访者的影响。
不被症状牵引，对话中时时注意话题的结构和关系并且越来越能够看到细节，是为“在行云流水的完成访谈”。
42. Z医生：好的。那你今天来想跟我讨论什么问题？
43. 来访者：就是我刚才那个没说完，现在我不是吃药嘛，我在一家私人医院看病，每天都要打吊水。出院之后按照他给我开的药吃，从吃到现在。我每隔几天，上午8点到10点间就很困，什么都不想干，就想睡觉。
44. Z医生：对的。
45. 来访者：下午的时候不困了，就会心里难受，然后有幻听，难受和幻听是同时出现的。
46. Z医生：对。你这幻听刚才说是认为别人在说你。
47. 来访者：我这个幻听，就是说我感觉能听到别人议论我呀，说我。
48. Z医生：对，感觉到，但是你知道别人没议论你对吧？
49. 来访者：不是，以前没有，就是我不知道是什么病的时候，刚开始没看医生的时候，我以为，我就真的以为别人说我，我确实觉得是这样，但是后来看病，医生跟我讲，这个是病态心理，是假的，我才知道。
50. Z医生：哦，你实际上并没有看到别人，旁边有其他的人？
51. 来访者：我跟您讲是这样，我不是说的时候，就算当时有幻听嘛，回家跟我妈讲，我就说，我说我班同学都在议论我，说坏话。然后我妈就跟我讲，是因为你太老实了，人家欺负你。
然后我听她这个不是误以为是的嘛，然后早读的时候，我就站了起来说，我说你们都说我坏话干嘛，我说我是有抑郁症，不过已经吃药好了，就是站起来说了几句，然后说着说着我还哭了，但是感觉他们也没什么反应，听了之后还是那样读书，就是那样。（为了“幻听”所做的努力，向周围人群辩解和声明）
52. Z医生：对。但是你刚才说了以为别人说，完了别人说我们没说呀，没什么反应啊，那也就过去了。
53. 来访者：好像是有几个说，他说“我们说你什么了”，就是这样。
54. Z医生：哦。那意思别人不承认这些事对吗？
55. 来访者：那肯定啊，因为本来就是假的。
56. Z医生：对，你知道这本来就是假的，只是感觉到别人在说你。
57. 来访者：但是当时的时候我觉得是真的，是现在因为看了很多医生了我才知道。
58. Z医生：我还说这句话，你刚才用的语言是“我觉得是真的”，但实际上你自己知道那个不会是真的，是这样的吗？
59. 来访者：当时的时候自己觉得是真的。
60. Z医生：是，你分得开什么叫“觉得”和“就是”，就是任何人告诉你，我们没人说你，医生也告诉你不会有这种情况，你坚决不会同意，你就觉得就在那，为什么跟他打呢。还是你觉得别人一说，你觉得也有道理，可能没有人吧。
61. 来访者：不是。
62. Z医生：我再换个方式说，你100%的确信你真的听到了，还是你觉得你听到了，那不一样了，我现在跟你说话这叫声音，你听到的是这种声音吗？当时。
63. 来访者：我也分不太清了，就是感觉。
64. Z医生：好了，那现在我知道了。那我还是这句话说，你今天想让我们帮你解决什么问题？
42-64段这一部分的谈话回到了来访者的“幻听”困扰上，情况变得有些复杂，来访者“坚持”诉说自己的“幻听”，诉说自己过去因为幻听问题所做出的行为——向周围人辩解和声明（第51段）。
督导医生在澄清你是认为被议论这件事的真实性的时候，来访者时而说“真的相信”就是有人议论自己（第57段）。
另一方面又对医生的提问表示犹豫，感觉自己也说不清楚（第63段），这些内容让我们看到了什么？
这个“幻听”真的是精神分裂症的阳性症状吗？
65. 来访者：我也不知道到底是抑郁，还有分裂？
66.Z医生：好了，那就是说你想知道你自己得什么病，然后怎么给你治疗对吗？
67. 来访者：（抢话）还有这个药感觉也不适合我吃，好像不对症。
68. Z医生：我同意，我们一会再讨论。我的意思你想知道你得的是什么病，然后我们怎么去治疗对吗？
69. 来访者：嗯，是。
70. Z医生：好的，你把话筒交给你哥哥，问他有什么要补充的？刚才妹妹说了这些问题，你有什么问题要补充吗？或者有什么问题让我们帮你们回答？
71. 来访者哥哥：是这样的，老师。她这次来主要就是情感淡漠，与人交际，还有工作能力都缺失。然后平常比较懒散，比较邋遢，反正跟同龄人相比的话，就比较幼稚，不具备工作能力。就想来解决一下她这个药物到底对不对症，我觉得是没有对症。
来访者哥哥的补充用了不少“术语”似乎又把问题与精神分裂症联系在了一起，而且加上了阴性症状的内容。
来访者真的是精神分裂症患者吗？来访者的哥哥反应她“情感淡漠”，为何如此能量十足？
72. Z医生：好的。那我这一并回答，先说你是什么病，你妹妹得的病叫广泛性焦虑障碍。它是怎么来的？（精神动力学分析→）
（遗传影响）可能父亲那个时候容易焦虑，做事比较严格，比较苛刻，都是这类高焦虑的家庭容易这样。
（幼年影响）然后她非常不幸的是比你年龄小，然后又赶上计划生育这件事，所以东躲西藏藏起来，这种长大的小孩有一种不安全感，就是总有一些容易焦虑。
（成长经历中各方面的表现→）那她到了班上，又出现这种情况，自尊心比较低，比较容易焦虑，担心别人说她胖、说她不好，都跟焦虑有关，跟担忧有关，所以她也就变得了胆小，公共演讲的时候不敢去讲，俩腿都颤，黑屋子也不太敢睡，屋子太大了也不敢睡，空荡荡容易危险嘛，紧凑的她才能睡，到现在也是跟你们三个人在一起等，所有的这些表现都是焦虑障碍的表现，所以她得的是焦虑障碍中一个最常见的病，叫广泛性焦虑障碍。
（对幻听的解释）那些声音也是，担心别人说她不好，并不是她真的听到，不是听到咱们这样对话的声音，她分得开哪是真人说话，哪是她想象出来，所以她没有精神分裂症。
（对家属提出的症状的解释）可是，用了这些抗精神分裂的药物人就变呆了，她不能够跟人交往，感觉比较幼稚，这都是焦虑带来的这些后果了。所以她得的是女性的一个常见的病，最好治的一个病。没得精神分裂症，也不用吃那些抗精神分裂药，很快就会好。
（讨论治疗方案）那现在她需要治疗是什么？
生物学治疗：第一个得让她运动，运动能降低焦虑。你说你要练胆，那没法练了，你说你别怕黑，那没法练，你都可以一个一个练太麻烦了。怎么办？运动，这运动能起到减肥，还能起到她焦虑降低这么一个作用，这样效果会比较好。
药物要调一下，要继续使用抗焦虑药一段时间，但是不需要纯抗精神分裂，她用的那几个药都太重了，最多能用到思瑞康这类的药，轻一点的，来帮她睡觉，不能用那么重的抗精神分裂的药物，因为她本身没有精神分裂症。
第二，就是找一个咨询师，用认知行为疗法调整她，你说她幼稚，但是你俩就差1岁，感觉到你明显比她成熟、稳定。为什么？就是焦虑的人都显得幼稚嘛，因为她胆小。
这些事情你得用心理咨询的办法来帮助她，知道那个声音不是真的，也没人说她不好，那些东西都是因为焦虑带来的，是得有人帮她去解释。
你看医生一说，她就能够接受，所以就要用认知行为疗法来治疗她的焦虑了。那社会的这些，很明显她不能从事公共演讲，人比较复杂，不能做HR，暂时不能了，多做一些跟体力有关的工作，所以她就在宾馆里比如收拾卫生，管运动器材呀，管摆桌子、摆凳子，反正协助别人做一些体力上的事，做得越多焦虑就容易越低，只要不是人多的地方。
（把访谈中观察到的情况呈现给来访者及家属→）她得这病叫广泛性焦虑障碍，不只一个领域的焦虑，长期焦虑的人，如果没有治她就变成抑郁了，所以她有一些抑郁的感觉在里面，但刚才跟她谈话这件事不像是个低能量的人，说话还能跟我辩论，还能着急，一看就很焦虑，怕自己说得不好，我估计她是怕忘了，还得拿着纸去念，她自己的事她自己都怕说错了，我这样一说她就笑，我就知道她抑郁不重的了。
这样的病人都是焦虑，焦虑的人一说她能听得明白，抑郁的人是你咋说都不行，也没有食欲。她不是，肯定有食欲，可是怕吃胖，担心，睡不好觉，这都是焦虑的人，所以我们要治疗这些事。遗传方面似乎更偏向父亲那边，焦虑比较高。
一般两到三个月就能见效，六个月到一年基本上就会彻底变了，所以大致是这么一个病程，没有问题的，这个病既不需要住院，也不需要点滴，大致是这样。这样说的能听清楚吗？
督导医生并没有再去纠结于家属所提出的“症状”，对来访者的病因进行概念化，逐一通过家族史、病情发展进程、当下所能看到的表现等几方面进行讲解，从一元论的角度解释病情，并传达给来访者及家属。
73. 来访者（哥哥）：能听清楚。刚才我妹说她，以前有幻听，她说她以前感觉那个幻听就是实实在在的，然后就好像听见了同学在说她胖，说她吃东西多。
74. Z医生：对的。我刚才已经说了，她那个幻听不是幻听，以后不要用这样的字，她是感觉到，她最后说也是我以为，我觉得，我感觉，真正的幻听不是这样的，真正的幻听是什么样子的？你偷偷观察她，自己跟自己对话，说得可来劲了，“你为什么这么说我？你明明知道我不胖。”完了再听那人说。是跟一个不存在的人在对话。
家属再一次回到对幻听的纠结，认为妹妹当年“真的”听到了别人在议论自己。这时候督导医生对“真假幻听”进行了说明。
真性幻听：与现实脱节，看到不存在的人，听到不存在的声音，并且坚信不移，这种声音的内容往往给患者带来被害感，因此会去争辩或对抗。
来访者所谓的幻听，发生在有人在侧的情况下，感觉到的是被负性评价，这与幻听有着本质的不同。（详细的解释在现场答疑的问题二和问题三中还有讨论）
75. 来访者：（打断医生的话）是这样的，我想起来了，我是想去说来着，但是我忍住了不说，因为我觉得一说话别人就会觉得我是神经病了。
76. Z医生：是的，所以我们说你这是假性幻听，焦虑到一定程度人就会犯嘀咕，所以你没有精神分裂症也没有真正幻听，家里也没有这方面的毛病，都是焦虑的遗传为主……
77. 来访者：（打断医生的话）对，我想了还有另外一个，我表哥有抑郁，我大姐的女儿好像有抑郁，也是个女孩，说话不理人，我不知道她是什么病 ，不过现在也好了。
78. Z医生：是的，所以我说你们没有精神分裂症的遗传，你没有精神分裂症。别给自己总套这种严重的疾病，我不知道你们说自己有精神分裂症有什么好处吗？你有精神分裂症就嫁不出去了。有病了那是没有办法，咱们有病为什么想当背锅侠呢？你就是有焦虑的问题，所以治好焦虑就行了。你大姨的孩子能治好，你也能治好啊。好的，会谈会我们给你们会诊意见，告诉你们治疗的方案。
来访者两次打断督导医生的话，一会儿说自己的“幻听是真的”，以致于自己都要忍不住要去争辩；一会说自己家里的病史中有不明之处，似乎拼命想让医生看到自己的“病”，这样的场景象像那个家属口中描述的“懒散的，情感淡漠的，没有能力”的精神分裂症患者？（第71段）
这种喋喋不休，无法停止的思维状况无不体现着来访者的情绪状态——焦虑。（与第8段时的表现类似）
此时督导医生看到来访者的表现，展开动机面询——有严重的病，当然需要治病；没有病，为什么非要让自己做“背锅侠”，及时进行心智化的工作，鼓励来访者不再纠结那些本不严重的症状，治好并不严重的问题，面对生活。
79. 来访者：好好，谢谢老师。
80. 来访者的哥哥：谢谢老师。
督导医生的个案概念化
访谈中提到：一讲话就两腿哆嗦，担心别人说自己胖，睡觉有问题，怕黑，门不锁也不行，屋子大了也不行，这些东西没有哪一个是像精神分裂症的症状。
那会是人格障碍吗？主诉里根本就没说有人际关系的问题。所以怎么给诊断那些问题？你得想这是什么模式。
这个患者的病理模式可以这样来思考——
从小因为计划生育的原因，家里要被抓住之后就要被扣公粮、罚款，所以就像逃难一样要把自己藏起来，可能见了家长也会被说：“你可不能跟人家说你是我的孩子，你可千万别当着别人面我叫妈妈，你可千万别把你哥叫哥，人家可能来查，跟姥姥在一起，千万别出来。”
在这种环境下成长就容易没有安全感。这不明显就是焦虑吗？爸爸苛刻，饮酒——焦虑的人容易喝酒；哥哥胆小——也是焦虑，她所有的症状——还是焦虑。而焦虑时间长的人会变得抑郁，这样就都能解释了。
但还有一件事，患者反复说她“有幻听”，我们得搞清楚，这个幻听是什么样的幻听？结果她说“我怀疑同学说我”，而且是看到同学了，感觉同学说自己，这叫幻听吗？她说“别人说我胖”，为什么要长大——这些东西都在描述她一种状态，有不安全感，都是没有自信心。
所以她想的这些事都缺少精神分裂症中所谓的“怪”的成分。假如是总怀疑谁要害他，怀疑自己被布置窃听器？这就像是精神分裂方面的问题了——怀疑你们背后是不是准备害我？出去之后你们不是要控制我吗？那你为什么刚才摸我一下干嘛？！你真没放控制器？类似像这样。
可她说来说去，就是同学们说我长得不漂亮、丑，那都是她自己给自己说的这些事。一个丑姑娘不认为自己丑吗？对呀。一个胖姑娘不认为自己胖吗？对呀。这些东西是自己的脑子里给自己想出来的，对吗？所以我反复确认，她怎么描述那个声音的情况，可很明显表现的都是焦虑的问题了，这不就叫概念化一元论嘛。
看病不是对症状，不是她说有声音你就诊断精神分裂症，她说她朋友不多，你就说她人际关系障碍、人格障碍，不能那么下诊断了。第二，既然是焦虑的问题，从精神动力学解释，这些焦虑哪来的，一个是遗传，一个是她那种成长环境带来的。
治疗以运动和SSRI类药物为主。我同意病人目前仍要用思瑞康，原因在于，第一治疗焦虑，第二这么长时间阻断多巴胺受体，不能突然停药否则会导致戒断症状，那可真是让幻听、妄想都冒出来，所以得有个移行期，这期间思瑞康既治疗焦虑，又能阻断多巴胺，那肯定比较合理了，所以要用思瑞康是这个原因。所以用抗精神分裂症的药物并不是认为她有精神分裂症。心理咨询用认知行为疗法来调整她的认知。
现场讨论及答疑
问题一：初访时虽然也看到了她的焦虑，但首先觉得焦虑不能解释她拒绝长大、拒绝成长这件事，后来听到她说发现爸爸出轨以后，从性格到人际交往都发生了一些变化，就从创伤的角度去考虑认为这是对自己成长的否定，不接纳自己的变化，包括在人际交往方面也跟同学之间，就觉得自卑，因此最初考虑为边缘型人格的问题。
督导解答：你得反思：一个人告诉你从小因为可能政府来抓就不能在家里正常生活，想家且表现出明显的焦虑；回了家突然又被说“长大了”，担心的是“假如父母要我去工作呢，还要嫁人呢，可我都干不了这些事！”那还不如别长大，就当小孩嘛，这都是焦虑情绪在背后。之后爸爸出轨的意思就是潜在的表示着爸爸会上别人家不要你们了，他喜欢上别人家的小孩了，原来还能每周见见父母的面，现在家里两个大人，爸爸要溜走，妈妈在家哭，感觉是更加的不安全感被激发，自卑感重等等，所以焦虑是她一贯的模式。
问题二：关于她到底是不是精神分裂症，昨天在问诊的时候她说得很肯定——确实她就听到班上的很多同学在说她，而且她也想去对峙，但是她因为胆小，不敢对峙，她感觉这些都是真实的。甚至她说有一次她还听到同学在门口说她，她就专门跑出去到门口看了，发现并没有人，所以她说是“感觉有什么同学拿了一种特殊的仪器能够接收到她的心理的一些想法”。我当时就对于这个症状感觉也不能用焦虑来解释，感觉很困惑。
督导解答：昨天到今天，我们都没有发现这个病人出现“思维障碍”，她并不是精神分裂症这是肯定的。她的成长是在一种创伤的条件下，东躲西藏甚至还会被父母警告听着点门外的声音等等，所以想想所谓的幻听可靠吗？
通过询问“你真的跟声音会对话吗？知道那个幻听的声音跟我说有什么不一样吗？”她说：“我也是觉得这事看起来不太可能。”这不就是思维上的松动吗？
所以90%都是由于没有安全感，总感觉到别人说我不好，而还有10%我们怀疑她是某种精神障碍，可能是思维或者是幻视幻听，有可能是这类的，现实感有问题，而且还不是坚定的妄想，诊断只考虑这10%的部分行了吗？
她的成长用“风声鹤唳”形容是最合适的，所以是极度的焦虑导致的担心和不安全感。而且诊断了精神分裂症之后使用三线药物氯氮平导致的发呆、迟缓等等，这完成能看来是由于药物导致的，错误的诊断 错误的治疗。
问题三：有没有一种可能这个病人的幻听消失、思维上可以松动是在她长期用药的情况下病情缓解的表现呢？
督导解答：理论上用药起效了当然可能会使症状缓解，但是我们知道“用药缓解”会是全线的症状减轻和好转，这个女孩除了说幻听的问题现在减轻了，还是那么幼稚、发呆、胆小，来看病就紧张的要拿着纸拿怕自己忘记内容，不敢出门、担心一大堆的事儿，焦虑更重了，难道她吃的抗精神分裂的药物是“靶向药物”专门指向幻听的，有这样的药物吗？另外，精神病性的幻听带有强烈的情绪支撑，是很难动摇的，不是“感觉”谁在说我，而是坚信“有人在说我”、“有人要害我”，不会被别人三言两语的问话所软化或反思自己的事实，因此她这不是我们真正意义上的“幻听”。
问题四：可不可以认为广泛性焦虑障碍或者强迫症患者在高焦虑的前提下也会短暂性的有听到声音幻听的情况？
督导解答：可以的。我高度怀疑她可能是由于生活事件的高压之下，是一种应激反应。很有可能与爸爸外遇问题爆发的时间吻合，当然这是我的一种预测，好奇的话你们可以去向患者了解一下。
问题五：想知道老师在阅读整个案例而没有接触患者之前，从哪一部分的资料当中判断对“边缘型人格”的诊断
督导解答：我有几点迷惑：她们来看病的主诉，哥哥说她幼稚、家里面觉得她发呆，她的表现这么焦虑，这些特点都不太像边缘型人格的特点，此为其一；
其二，她的问题发展了这么多年，我们假设是她的边缘重到都出现了“幻听”这样的精神病性症状，那为什么整个病程里没有出现过一次自伤、自残、入院治疗等问题。
如果想要解决她所说的“人际关系的困扰”而考虑诊断为边缘的话感觉病程不对，表现不对，严重程度不好解释等等，那会不会是C类人格的问题呢？可其中除了回避的问题她小的时候出现过，她的情况看起来是与焦虑有关的，但那些神经症与精神症之间的问题要怎么理解呢?因为这个特点并不是C类人格常见的。
所以我个人会觉得需要理顺一下才能明白究竟这个女孩生了什么病。边缘的所谓空虚是内心，她这个感觉是焦虑多的无处安放，这些都是让我不能理解的地方。
