昆明市政府办公厅日前印发的《昆明市基本医疗保险按疾病诊断相关组（DRGs）结算办法（试行）通知》（下称《办法》）提出，昆明将在云南省第一人民医院、延安医院等5家医院开展医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)结算试点。此举意在规范医疗服务行为，缓解人民群众“看病贵、看病难”问题，更好地保障广大人民群众基本医疗需求。
来源：搜狐网、凤凰网、人民网
DRGs是指“按疾病诊断相关组付费”，其改革的核心是，让医院和医生在确保医疗质量和安全的前提下，根据疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度，主动用合理的诊疗方法和资源消耗，达到治愈疾病的目的。换句话说，就是控制医保基金支出增长，减少对患者的过度治疗，降低看病费用支出。
据悉，昆明市人社局医疗保险处为积极推进昆明深化医药卫生体制改革，提高医疗保险基金使用效率，缓解人民群众“看病贵、看病难”等问题，昆明于去年委托国家卫生计生委相关机构，对昆明地区49家公立医院连续三年的病历及治疗信息进行数据收集，共265万份病历。经过对这些数据分析、整理、测算等系列工作后，制定了《办法》中786项疾病结算分组及支付费用标准。
DRGs针对对象是参保人在昆明市定点医疗机构治疗后，应由医保支付的住院费用，按照DRGs的支付标准进行结算。与传统的医保支付方式不同的是，DRGs是按疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度等病例分组，在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组疾病医保支付相对固定的费用给医院，结余归医院，超支医院承担。按照“结余归己，超支自担”的原则，医院针对每个疾病组预付的DRGs结算标准，都会按照临床路径进行科学合理的检查和治疗，使实际发生的医疗费用尽量低于预付的DRGs结算标准。
《办法》强调，已进入相应DRGs组但暂无支付标准的参保人员住院病案，在确定支付标准前对其住院费用实行按项目付费。对未能进入相应DRGs组的参保人员住院病案，需查明不能入组原因，如属于现行DRGs分组方案暂未包括的参保人员住院病案，在确定新的分组前，对其住院费用实行按项目付费。
据介绍，此次昆明医保DRGs支付方式改革，按照“试点先行、逐步推广”的原则进行，按照平等自愿的原则，市医保中心正与试点医院签订实行医疗保险DRGs结算的补充服务协议。目前，市人社局、市财政局、市发改委和市卫生计生委正加强对试点医院的检查和指导。同时，根据实际运行情况，适时调整DRGs分组和支付标准。
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