《StereotacticFunctional Neurosurgery》杂志 9月5日在线发表美国弗吉尼亚大学的MoosaS , Wang TR , Mastorakos P ,等撰写的《伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛减轻神经血管压迫。Gamma Knife Radiosurgery for Trigeminal Neuralgia Reduces Neurovascular Compression: A Case Report after 11 Years》（doi: 10.1159/000501624） 。
三叉神经痛(TN)是一种罕见的使人衰弱的颅面疼痛综合征，常由血管压迫三叉神经引起。伽玛刀放射外科治疗(GKRS)已被证明是一种微创但有效的治疗方法，可以减轻三叉神经痛(TN)的疼痛感。在本病例报告中，我们观察到复发性TN和既往接受过伽玛刀放射外科（GKRS）治疗的患者后神经血管压迫得到缓解的放射影像学证据。
病例报告:
一名72岁女性患者，出现患侧三叉神经痛(TN)以及神经血管受压的放射影像学证据。在接受伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后的7年里，她的疼痛完全消退。患者经历了复发并接受再次伽玛刀放射外科（GKRS）治疗，这次导致另一个3年的疼痛缓解。第二次复发后，重复的颅内成像显示神经血管受压得到解决。
伽玛刀放射外科（GKRS）是三叉神经痛(TN)的一种重要治疗选项，虽然这种治疗方法缓解疼痛的机制仍不清楚。而先前的组织学和放射影像学研究表明缓解疼痛的消融机制，但本病例报告提示，由于神经血管结构的变化，伽玛刀放射外科（GKRS）可能导致三叉神经痛(TN)的减压作用。尽管有这一发现，已知三叉神经痛(TN)在没有神经血管受压的情况下也会发生和复发;因此，有必要进一步研究三叉神经痛(TN)的病因及其治疗。
在本例中，我们展示在伽玛刀放射外科治疗的三叉神经痛的患者中，血管与神经的关系可能随着时间的推移而改变，这就增加了伽玛刀放射外科（GKRS）缓解神经血管压迫的可能性。
三叉神经痛(TN)是一种特征性的颅面疼痛综合征，其发表率为每年每10万人中有27例。虽然三叉神经痛很少见，但由于会在三叉神经分布的区域内引起严重的刺痛，是众所周知的使人虚弱的疾病，对包括说话和咀嚼等日常生活的基本活动产生不利的影响。三叉神经痛的发病机制最为常见的假设是由于由于动脉或静脉压迫三叉神经根内的感觉纤维引起脱髓鞘而发生的。
治疗三叉神经痛的一线治疗药物是卡马西平。大多数患者对药物干预反应良好;然而，如果药物治疗不能令人满意或不能耐受，手术干预是可行的。从历史上看，三叉神经痛（TN）的手术操作可以分为两类:微血管减压术(MVD)和消融性治疗。微血管减压术(MVD)在缓解疼痛，持久性和面部麻木方面，因为能通过手术解剖后颅窝内直接处理刺激物(即，压迫的动脉或静脉)，有最好的结果。当代消融性治疗手段包括神经根毁损术（rhizotomy）(射频热凝治疗[radiofrequency thermocoagulation]，机械球囊压迫[mechanical balloon compression]，和化学药品[chemical]）、周围神经切断术(peripheral neuroctomy0，伽玛刀放射外科(GKRS)治疗。这些治疗方法都带有比微血管减压术（MVD）较低的致死致残率高于;然而,它们只能解决三叉神经痛的症状，而不能解决这种疾病的潜在病因。
伽玛刀放射外科（GKRS）以三叉神经根部进入区（the trigeminal root entry zone）为靶区，提供有效的替代微血管减压术（MVD）的治疗。关于治疗对神经血管压迫程度的疗效我们所知甚少。在下面的例子中，我们将展示一个长期随访研究的接受过既往的伽玛刀放射外科治疗出现三叉神经痛复发的患者，神经血管压迫得到解决的放射影像学证据。
病例报告
患者为一名72岁女性，最初表现为3年的上颌支（the maxillary）(V2)和下颌支（mandibular）(V3)三叉神经分布区的面部疼痛史。她罹患严重的、类似休克的疼痛，有时会使她不能吃、喝、和刷牙。当时，她的药物治疗包括卡马西平（carbamazepine,），加巴喷丁（gabapentin），氢可酮（hydrocodone），吗啡（morphine），但无其他重大医疗或外科病史。她接受正常的受影响的全面的颅神经检查，无运动或感觉障碍。脑部对比增强T1加权和稳态构造图像干扰磁共振成像(MRI)扫描显示左侧三叉神经根部进入区动脉结构压迫神经血管的证据(图1 a, b)。
图1。首次GKRS治疗前的轴位(a)和矢状位(b) T2加权MRI扫描。左边的三叉神经（CN V）与小脑上动脉（SCA）在脑池段的上方和远端。轴位(c)和矢状位(d) T2-加权MRI扫描在两次GKRS治疗后时随访的状态。在没有神经与血管冲突的证据的情况下，左侧三叉神经（CN V）与小脑上动脉（SCA）是不同的。如预期所料的GKRS后的状态，涉及三叉神经（CN V）脑池段的不对称体积损失。CN,颅神经;GKRS,伽玛刀放射外科;MRI，磁共振成像；SCA,小脑上动脉。
患者接受基于立体定向框架的使用(瑞典斯德哥尔摩Elekta AB公司生产的)伽玛刀（Gamma Knife）的放射外科治疗左侧三叉神经痛，使用单个4mm的等中心点照射最大剂量80Gy(图2a)。她很好地耐受治疗过程并注意到她的疼痛在左侧三叉神经上颌支（V2）分布区有所改善，能让她减少神经障碍和阿片类疼痛药物的剂量。在接下来的几个月里，影响左侧三叉神经下颌支（V3）分布区的疼痛的消失，带给她7年的药物治疗后的无痛状态。
在这个无疼痛期之后，病人包括相同的V2和V3分布区域的疼痛复发。她增加了每天服用的卡马西平剂量，虽然她主诉药物后续对神经认知功能的影响伴有持续的突破性疼痛。她的神经系统检查仍然未变，除了左侧口角部（left oral commissure）轻微麻木外。重复磁共振扫描显示，左三叉神经脑池段附近的血管无急性变化的证据。
一个月后，病人再次接受伽玛刀放射外科（GKRS）治疗复发的左侧三叉神经痛（TN）。使用单个等中心点照射最大剂量为75.0 Gy (图2b)。她耐受了重复的伽玛刀放射外科（GKRS）的治疗，报告说疼痛减轻且没有感觉变化。那年晚些时候，病人接受了左侧腮腺部分切除术和左侧腮腺的恶性肿瘤的辅助放射治疗。她报告在这之后有面部疼痛，但与之前的三叉神经痛的特征不一样。目前还没有肿瘤复发的证据。
图2。左侧三叉神经的放射外科治疗计划。a.第一次治疗:按50%的等剂量线(黄色圆圈) 处方40.0Gy，最大剂量为80.0 Gy。b.第二次治疗: 按50%的等剂量线(黄色圆圈) 处方37.5 Gy，最大剂量为75.0 Gy。
第二次三叉神经痛复发发生在第二次伽玛刀放射外科治疗后3年，(第一次治疗后)。她描述从左耳传到左侧V2和V3区域的间歇性的疼痛，造成疼痛发作时说话困难。尽管她增加了治疗神经病变疼痛的药物剂量，她仍然有突破性的疼痛（breakthrough pain）。她的神经系统检查显示左侧V2和V3分布区域有明显的感觉过敏(hyperesthesias)，但无神经病变的证据。由于左三叉神经先前有明显的血管压迫的放射学证据，考虑进行微血管减压术（MVD）。然而,将重复MRI检查作为术前检查的一部分，神经血管受压程度明显减少(图1c, d)。然后我们改变了手术计划以便进行左侧经皮射频神经根毁损术。
讨论
在本病例报告中，我们首先描述一位老年病人，起始诊断为同侧血管压迫三叉神经引起的三叉神经痛。伽玛刀放射外科治疗后，她经历了7年的完全缓解，然后在第二次伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后，有3年的疼痛缓解。第二次复发后，观察到随访颅内成像神经血管结构发生明显变化，带来对伽玛刀放射外科治疗伽玛刀放射外科（GKRS）这种疾病的患者诱导反应的方法的质疑。
伽玛刀放射外科（GKRS）是一种有效的治疗三叉神经痛的方法，有效率高达90%。然而，这种放射外科治疗效果的背后机制尚不完整。对非人类灵长类动物使用放射外科处理照射三叉神经80Gy的组织学研究中显示高剂量下局灶性轴突变性和部分神经坏死的证据。弥散张量成像技术的最新进展，能在体内对白质微观结构进行评价，提示放射外科治疗的主要作用是由于脱髓鞘。此外，三叉神经纤维追踪成像上的改变提示髓鞘再生似乎与疼痛复发相关。如果伽玛刀放射外科治疗后疼痛减轻的作用衰减，弥散张量成像可能提供一种通过对治疗前脱髓鞘的数量，以及治疗后白质特征变化的程度的评估预测治疗反应的方法。
上述研究表明，伽玛刀放射外科（GKRS）可能通过消融机制起作用;然而，正如上文所述的病例，治疗后疼痛缓解可能是减压作用所引起。接下来产生的问题是:立体定向放射外科治疗是如何导致三叉神经痛的神经血管结构的改变的?Kondziolka等对正常的大鼠脑进行放射外科治疗效果的临床前研究。在报告中，作者表示暴露于80Gy,小动脉出现增厚。血管畸形的重塑，包括内膜增生和血流减少，甚至血管阻塞，是伽玛刀放射外科（GKRS）治疗人类后必定会发生。Sheehan等进行回顾性研究， MRI上有证据显示三叉神经血管受压的患者后来接受伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛（TN）。在这项研究中，在对血管和神经间的接触点增加辐射剂量和最终疼痛缓解之间存在相关性。作者假设，这种相关性表明，除了对三叉神经的预期消融作用外，血管的变化可以在疼痛缓解方面起作用。这也从事实上大多数患者在伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后有疼痛缓解，但未表示有面部感觉减退中得到支持。
尽管存在这些可能的血管变化，三叉神经痛（TN）是已知的在没有神经血管受压的情况下发生和复发。此外，放射影像学上有三叉神经上血管结构受压的证据，但似乎没有改变放射外科治疗的结果。Sheehan等对106例接受GKRS治疗的三叉神经痛患者进行回顾性分析，中位随访31个月。尽管事实上，59%的患者有血管撞击受影响的三叉神经，但在有或没有神经血管受压证据的患者之间，疼痛缓解的差异无统计学意义。在Jung等的另一个回顾性研究中，对47例三叉神经痛患者 (其中53%有神经血管受压的放射影像学证据)使用伽玛刀放射（GKRS）治疗三叉神经根部，中位随访时间为21.5个月。在有或没有神经血管受压的患者之间疼痛缓解的差异无统计学意义。Chang等在对130例患者接受伽玛刀放射外科治疗后随访至少4年的回顾性研究中也得到了同样的结果。而我们目前的病例是在人类身上，GKRS可能同时充当消融和减压两种功能治疗三叉神经痛的最佳证据，需要进一步研究以更好地理解这个令人难以捉摸的疾病中疼痛的发生和复发的病因。
结论
当伽玛刀放射外科（GKRS）是治疗三叉神经痛（TN）的一种方式，大部分被认为是消融性的，这个案例表明，随着时间的推移，伽玛刀放射外科（GKRS）可能会导致一种减压效果。尽管血管-神经关系发生了这些变化，疼痛可在无神经血管受压的情况下复发。这份报告为理解伽玛刀放射外科（GKRS）在由于神经血管受压引起的三叉神经痛患者中的作用，提供了进一步的信息。
