原著/约翰.莫塔
翻译/陈曦深圳市人民医院
文/余丽琴 深圳市龙华区人民医院
指导/徐志杰浙江大学邵逸夫医院
支持/深圳青年医师俱乐部
An uninteresting problem!
一个无趣的问题！
I had just completed a long ‘shopping list’ consultation with one of my ‘heartsink’ patients and slipped out the back to check on the progress of an extension to the practice when the patient walked by with her husband. ‘
刚刚跟一个让我感到“心情沉重”的病人完成了一串长长的“购物清单”式的咨询后，我偷偷从后面溜出来，去查看延长治疗的进展时，正好这个病人同她的丈夫从我旁边走过。
I don’t think he’s interested in my problem at all’, I overheard the elderly Mrs E say.
“我觉得他对我的问题一点都不感兴趣”，我无意中听到老太太E说。
This comment pulled me up with a shock as I took pride in being interested and caring about my patients and every problem.
这句话令我大吃一惊，因为我一直为自己对待病人和他的每一个问题都感兴趣和关心而感到自豪。
When I mused over the consultation I realised that it was the last problem of unsatisfactory defecation that I had not paid much attention to.
当我仔细回想之前的咨询时，我意识到自己对患者最后一个排便不满意的问题关注太少。
She was absolutely correct. (I’d been listening to a litany of elimination problems all morning during my hospital and nursing home rounds!)
她完全正确。(在医院和疗养院的整个上午，我已经听了一连串关于排泄的问题！)
Chastised I decided to contact her and say that I was concerned about a couple of her problems and would like to review her.
(这并不是我忽略她的问题的理由)自责的我决定联系E太太，并告诉她我对她的问题非常关注因此想要回访她。
Mrs E was bemused but delighted.
E太太很困惑，但很高兴。
She did in fact have a rectal prolapse and she must have wondered why she received such devoted attention including surgery by a surgical colleague.
事实上，她确实患有直肠脱垂，她一定很好奇为什么自己能得到如此多的关注，包括外科同事的手术。
The lesson is to treat all problems as serious and perhaps it would be salutary for us to be a ‘fly on the wall’ and hear what our patients really think of the quality of their care.
这个教训就是要把患者所有的问题都当作严重的问题来对待，也许这对我们来说是有益的，我们要做一只“墙上的苍蝇”，听听我们的病人对他们的医疗质量的真实看法。
翻译人：陈曦 深圳市人民医院
全科医生如何提高医疗质量
余丽琴深圳市龙华区人民医院
案例中，患者一直纠结着一个小问题，也是很容易被忽略的，因为我们如果不是患者本人，根本无法体验到在这个问题上对于她有多大的困扰。
病人总希望医生能帮忙解决所有的问题，事无巨细，但毕竟在门诊看病，时间是有限的，而我们是在有限的时间内，解决患者当下最突出的问题，然后在后续的诊疗活动中，对患者进行连续性的观察/综合性管理等。
对于案例的解读，每个人的切入点都有所不同，针对以上案例，我个人有以下见解。
全科医生与专科医生的不同
01
全科医生和专科医生，我认为从医生的本质上来讲，是没有区别的。同是经过临床医学院培养出来的医学生，教育的体系基本是一致的；同是为患者服务，根本的目标是一致的。那么，区别在什么地方呢？
带着这个问题去学习，我看到吴春荣教授对全科医生与专科医生的分析和见解，认为十分到位。
他认为[1]，两者的教育背景应该是相似的，只不过分工和特长不同而已，这就像一个合作团队中的人有不同的分工一样。
我们处在生物医学模式与生物心理社会医学模式交替的年代，难免有人会把全科医生与专科医生完全对立起来，因此，必须用对立统一和辩证联系的观点来看待全科医生与专科医生的区别。
全科医生是医学模式转变的产物，与专科医生最本质的区别在于他们采用不同的思维方式和服务模式，即所秉持的医学模式不同。如果不是站在哲学的高度来把握全科医生与专科医生的区别，那就只能看到一些表面的差别而已。
在吴教授的见解中，他认为两者可以从以下5个方面去区别认识：一是在医学观和思维方式上的区别；二是在知识和技能上的区别；三是在服务模式上的区别；四是在服务对象上的区别；五是在服务目标上的区别。
对此，我认为，首先要从思想上转变认识，才能从不同的角度出发，去认识问题、解决问题。
如何运用全科诊疗模式对便秘进行诊疗
02
回到上文中来，针对患者的困惑，我们对这个被忽视的“小问题”，从全科医生的思维角度进行一次回顾，为此，我找到莫塔教授《全科医学》著作相关的资料：
这种诊断策略，体现的是全科医生的思维，是基于生物-心理-社会医学模式，应用全科诊疗的工具对便秘的具体诊治，同时也需结合专科的诊治指南，应用相关的医学软件对全科的诊治过程提供建设性的指导和证据。
从这个模式出发，我们一般是把器质性疾病排除，剔除红旗征，再考虑功能性等疾病，再结合患者具体情况做下一步分析诊治，根据转诊指征再指导是否需转上级医院诊治，后续的治疗可以在社康中心完成。
而以上这些，都需要全科医生清楚地跟患者交代与沟通。
所以，注重医患沟通、提高人文修养是全科医生的必备技能。全科医生的工作性质决定了其必须具备较好的沟通能力，沟通技巧和人文关怀贯穿全科医师培训的整个过程和其后的临床实践。
全科医生如何提高医疗质量
03
在这个案例中，涉及到一个词，“医疗质量”。
医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度(医疗服务与生活服务)。
所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。
构成要要素：1.服务过程的有效性与舒适性(技术质量)；2.资源的利用效率(经济效益)；3.危险管理(发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病)；4.病人的满意程度。
那么，作为全科医生，我们怎么来提高医疗质量呢？全科要求的细则非常之多，我们虽然不需要把疾病的深度研究透彻，但是我们涉及的疾病谱相当广，并且要能够对每一个症状，运用生物-心理-社会医学模式，来解决患者的困扰。这是我们面临的巨大挑战。
像本案例中，医生虽然很耐心地倾听患者的诉求，但是我们往往会把“小问题”忽略。
我个人认为，我们可能在当下无法立即识别出患者的担忧，但是全科医生与患者之间的关系，从持续性的照顾这点出发，可以让患者在有困惑的时候随时再进行咨询，毕竟在有限的时间里，我们很难做到一次性解决患者所有的问题。
同时，我们可以通过疾病的文献资料及案例分享的学习更新以及门诊接诊案例回顾，让自身能力更新及升级，从而练就“无孔不入”的本领。
【参考文献】
[1]. 吴春荣, 全科医生与专科医生的区别. 中华全科医师杂志, 2002. 1(1): 33-35.
