《Surgical Neurology Internationaal》杂志8月 23 日在发表美国NYU Winthrop Hospital的Nancy E Epstein撰写的综述《对较小的良性脑膜瘤的治疗方法的综述:观察、立体定向放射外科和罕见的开颅手术。Review of Treatment Options for Smaller Benign Cranial Meningiomas: Observation, Stereotactic Radiosurgery, and Rarely, Open Surgery 》（DOI: 10.25259/SNI_394_ ）。
【背景】
MR/CT记录到的无症状患者的小的脑膜瘤通常会被随访数年，不需要任何干预。只有一小部分患者会出现明显的肿瘤生长、水肿和/或肿块占位效应的症状，可能需要立体定向放射外科治疗(SRS)，很少需要开腹手术。显然，对选择任何治疗方式的决定都必须根据个例的具体情况作出，并包括对个体患者的风险与收益的分析。
【方法】
患有较小的良性无症状脑膜瘤的患者随后进行连续的MR研究，这些研究通常记录到肿瘤无进展、脑水肿或肿块占位效应。那些出现典型三联征(即头痛、癫痫发作或视力丧失)和其他局灶性神经功能障碍症状的患者，可能需要SRS治疗，偶尔也需要开颅手术。在存在某些减轻因素（mitigating factors）的情况(例如，年龄小，邻近的病变尚未侵犯关键结构等)下，手术可能确实是必要的。
【结果】
这篇综述主要集中在较小的良性无症状脑膜瘤。讨论了非手术/保守治疗、SRS治疗和开颅手术在特定病例中的应用，并回顾了各自的干预措施的并发症发生率/死亡率。
【结论】
对于无症状的小的脑膜瘤患者有多种治疗方案。对于那些表现出肿瘤生长、脑水肿增加和/或肿块治疗效应的患者，SRS治疗可能是合理的。只有在极少数情况下，开颅手术干预是必要的;这必须包括考虑其他可能需要早期手术的因素。值得注意的是，SRS治疗的5年生存率为95.2% - 97%，而生存率为88.6% - 94%。
引言
无症状患者的良性脑膜瘤常会被随访数年。只有一部分的患者被记录到有肿瘤生长并显现症状,出现重大进展性脑水肿,和/或肿块占位效应,或将患者置于增加的风险的其他独特的临床特征(如:年纪轻,肿瘤位于重要关键的位置——邻近视交叉/颅底,或其他)可能需要立体定向放射外科(SRS)治疗,或很少的情况下,需开颅手术。
复发颅脑脑膜瘤性的术前、术后症状及Karnofsky评分
在Mezue()的74例脑膜瘤患者研究系列中，症状包括：头痛(67.3%)、癫痫发作(40.4%)和视力损害(38.5%)，以及运动/感觉障碍增加[表2]。Alvernia等在对100例复发性脑膜瘤的评分中，作者回顾了二次手术前后Karnofsky功能评分；92.6±4.6和97.9±2.2[表1]。
颅脑脑膜瘤的统计资料
女性患脑膜瘤的比例高于男性，比例从1.08:1到2.4:1到3:1不等[表2]。所有脑膜瘤患者接受颅脑手术时的平均年龄为49.6 - 64岁;男性一般在50多岁(平均年龄57.6岁)，而女性通常在50多岁/ 60岁出头(平均年龄59.5岁)[表2]。
脑膜瘤的位置
一般颅内脑膜瘤的位置会发生在多个部位[表1,2]。Colombo等人()使用射波刀治疗199例脑膜瘤，其中海绵窦(99例)、后颅窝(28)、岩骨/斜坡/前视觉通路(29例)，凸面(22例)，大脑镰/小脑幕(21例)[表1]。Mezue等()报告的74例脑膜瘤位于：嗅沟(26.9%)、凸面(21.2%)、矢状窦/大脑镰(19.2%)、小脑幕嵴/蝶骨嵴(15.4%)、鞍结节(7.7%)、小脑幕(3.8%)和后颅窝(5.8%)[表2]。Pollock等报道的416例脑膜瘤中，337例(81%)位于颅底/小脑幕[表2]。 Rami等人()发现665例脑膜瘤(2047例脑膜瘤中的36%)起源于：矢状窦胖(39.55%)、凸面(27.52%)、小脑幕/大脑镰(6.17%)、脑室位置(2.04%)[表2]。Champeaux等人()评估了法国的数据库(Programme de Medicalization des Systèmes d’Information，PMSI)，其中包括25737例手术处理的脑膜瘤(-:相当于4.5/10万人/年)，大多数位于凸面或中颅窝/颅底[表2]
凸性脑膜瘤的发生频率和部位
在和的两个研究系列中，739例脑膜瘤中有21.2%-27.5%为凸面病变[表2]。Kondziolka等人()将凸面性脑膜瘤定位为：额叶(80例)、顶叶(24例)、颞叶(12例)、枕叶(9例)区域[表1]
平均初始和复发脑膜瘤大小
在Rami等人()报道的665例脑膜瘤中，28.07%的脑膜瘤未开颅手术的脑膜瘤的平均初始大小为> 4.5 cm[表2]。Alvernia等人的研究中，(1987-2001)100例凸面脑膜瘤按指征切除，随访平均86个月(2-)，复发的脑膜瘤平均大小为3.6±0.4 cm。[表1]
无症状的良性脑膜瘤的保守随访
许多良性脑膜瘤可保守随访，无需SRS治疗或开颅手术。1995年，Olivero等人评估57例无症状脑膜瘤的生长速度;值得注意的是，57例肿瘤中有25例为凸面病变[表1]。在平均32个月的随访期间，没有患者因为肿瘤增大而出现症状。(范围6个月-)。重新扫描记录的脑膜瘤的方案最初是每3个月一次，然后是每9个月一次，然后是一年一次，最后是每隔一年一次。35例患者平均随访29个月(范围3-72个月)，肿瘤大小无增长。10例患者出现肿瘤生长，平均每年肿瘤最大直径增加0.24 cm，平均随访47个月(6个月至)。作者的结论是，尽管无症状的脑膜瘤患者需要密切的临床/放射学随访，但这些肿瘤中的绝大多数在数年的时间内表现出极小或无生长。
良性脑膜瘤的立体定向放射外科治疗
射波刀或伽玛刀(Leksell) 立体定向放射外科（SRS）系统在治疗较小的原发、残留和/或复发性良性脑膜瘤方面比开颅手术更受欢迎。SRS治疗通常用于位于重要功能区的肿瘤，且原发肿瘤很少生长，表现为轻度/中度无进展性瘤周水肿，和/或患者神经系统稳定或仅表现为轻度神经系统症状/体征进展。，Colombo等人使用射波刀SRS(加州Sunnyvale,Accuray公司生产Cyberknife)治疗199例良性脑膜瘤，平均时间30 个月。(表1)。[4]病变是有症状的或已经生长，由于其关键位置被认为不适合开放手术，或表现为手术后残留或复发的肿瘤。很明显，使用SRS治疗的选择必须根据具体情况而定，与开颅手术相比，风险与收益必须仔细考虑，特别是对于有独特的附加缓解因素的患者(例如，年轻，病变邻近但尚未侵袭关键结构，等等)。
有/无手术史的患者接受SRS治疗
三项研究系列使用SRS治疗615例良性脑膜瘤；424例未行手术，191例有手术史[表1,2]。Kondziolka等()在以上的时间里对125例凸面脑膜瘤患者进行SRS治疗；55例有手术史，70例无手术史(SRS或开颅[表1]。Pollock等人报告]，416例患者(发表于;1990-研究系列)接受单次分割放射外科治疗(SRS)，平均随访60个月。114例有手术史[表2]。Mezue等的研究系列中74例(发表于; - )接受SRS治疗；52例(70.3%)曾接受过开颅手术[表2]。
脑膜瘤的平均体积
采用SRS治疗4个研究系列，共4508例脑膜瘤采用SRS治疗，脑膜瘤的大小从0.1到7.6 cm3不等[表1,2]。Colombo等()使用射波刀SRS治疗199例0.1 -64 mL(平均7.5 mL)肿瘤[表1]。，Pollock使用单次分割SRS治疗416例脑膜瘤，平均7.3 cm3[表2]。Kondziolka等()对使用伽玛刀(Leksell) SRS治疗平均肿瘤体积为7.6 ml的125例患者进行评估[表1]。，Santacroce等人(NSGY)在仅使用伽玛刀治疗的3768例脑膜瘤中，发现肿瘤体积中位数为4.8 cm3[表2]。此外，必须根据具体情况，，仔细考虑每种治疗方法的各种风险与益处，以及每种治疗方法独特的短期和长期后遗症，决定选择SRS治疗还是开颅手术治疗脑膜瘤。
SRS治疗照射剂量
在几项研究中，SRS治疗颅内脑膜瘤主要使用单次辐射剂量，平均剂量为14.0- 18.5Gy(范围为12-25Gy)[表1,2]。Kondziolka等()使用Leksell伽玛刀对125例脑膜瘤进行SRS治疗，平均肿瘤边缘剂量为14.2 Gy[表1]。Colombo等()采用射波刀SRS治疗对199例脑膜瘤进行治疗，使用的剂量范围为12-25Gy(平均18.5Gy)，治疗等剂量范围为70 -90%[表1]。对于病灶大小大于8ml和/或位于关键结构附近的150例患者，剂量2 - 5次日分割剂量给予。，Santacroce等人评估伽玛刀SRS治疗3768例脑膜瘤(占所有脑肿瘤的71%)；肿瘤边缘的中位剂量为14 Gy[表2]。，Pollock等人用平均16Gy的单次SRS剂量治疗了416个病灶[表2]。
脑膜瘤的残留体积和5年及生存率
在SRS治疗后，几项研究证明SRS治疗能有效治疗原发性、(如术后)残留或复发性脑膜瘤；绝大多数患者肿瘤大小得到控制或缩小，3年、5年和的预后良好[表1、2]。Colombo等()对射波刀SRS治疗的199例良性脑膜瘤随访1 -59个月(平均/中位30个月)的结果进行了评估[表1]。肿瘤体积缩小36例，未改变148例，增加7例；3例需要重复放疗，4例需要开颅手术。临床结果显示154例临床稳定，30例有明显改善，7例出现神经功能恶化。Kondziolka等人()评估了125例脑膜瘤患者，其中70例接受了初级放射外科手术，55例曾接受过开录手术；其中115例有连续显像(92%)[表1]。3年和5年的肿瘤控制率分别为86.1±3.8%和71.6±8.6%。对于I级肿瘤，利用首选放射外科治疗，肿瘤控制率为92%；加上辅助放射外科治疗，控制率提高到97%。对于没有手术的良性肿瘤(I级)，3年的精算肿瘤控制率上升到95.3%+/-2.3%。5年后为85.8%+/-9.3。9例患者(7%)接受了放射外科手术后的延迟切除术，平均时间在SRS治疗后35个月。有趣的是，没有患者随后出现辐射诱发的肿瘤。Santacroce等人在回顾15个中心涉及3768例脑膜瘤(71%的所有脑瘤)伽玛刀SRS治疗后随访至少5年的结果；其中2187例病变(58%)体积缩小,1300例保持不变(34.5%),和281例病灶(7.5%)大小增加，所产生的总体控制率为92.5%(表2)。此外，治疗后5年的控制率/总体生存率为92.5%，而的控制率/总体生存率为88.6%。在Pollock等在的研究中，416例接受SRS治疗的患者，5年的无病生存率为97%，的无病生存率为94%，而5年和的肿瘤局部控制率分别为96%和89%[表2]。有趣的是，体积较小，未手术的颅底脑膜瘤或小脑幕脑膜瘤在单次分割SRS治疗后疗效最好。此外，Bloch等()观察到，SRS治疗的5年控制率与初次大体全切除术相当，但并发症发生率较低;他们建议最初使用SRS治疗来治疗较小的、易接近(例如，位于凸面、或旁矢状窦的位置)的肿瘤[表2]。
SRS治疗的并发症及其发生率
SRS治疗良性脑膜瘤的并发症发生率为6.6% - 11%[表1,2]。Kondziolka等人()利用SRS治疗共125例，总的并发症发生率为9.6%[表1]。在SRS治疗后平均8个月，症状性瘤周影像学改变与脑水肿或放射副反应应相一致的发生率为5%。9例患者(7%)在治疗后平均35个月获得了SRS术后延迟切除术的保证；没有人随后出现辐射诱发的肿瘤。Santacroce等()报告的3768例肿瘤中，只有84例(2.2%)肿瘤增大需要进一步治疗；在最后的随访中，永久性发病率为6.6%[表2]。Pollock等人()的416例颅脑脑膜瘤接受SRS治疗后，45例(11%)患者在SRS治疗后9个月出现永久性与放射相关的并发症，1年和5年与的放射相关的并发症发生率分别为6%和11%[表2]。涉及永久性放射性并发症射相关的危险因素包括;增加肿瘤体积，旁矢状窦/大脑镰/凸面位置的病变，男性，和以前的手术。因此，在任何情况下，必须仔细权衡SRS治疗的并发症发生率与开颅手术的风险。这对于那些有可能长期存活的年轻患者来说尤其如此，他们不仅会发展成复发性病变(例如在初次切除术的过程中)，而且还会发展出现长期的由辐射引起的后遗症。
开颅手术治疗脑膜瘤
接受手术治疗脑膜瘤患者的统计资料
Morokoff等人(发表；1986-)研究系列的163例颅脑脑膜瘤患者接受开颅手术治疗，其中22%为凸面病变，平均随访2.3年(范围1-)，患者平均57岁(范围20-89岁)，男女比例为2.7:1[表1]。
绝大多数脑膜瘤经病理证实为良性(88.3%-91.3%)
163例颅脑脑膜瘤开颅手术切除后，绝大多数脑膜瘤经病理证实为良性[表1,2]。Morokoff等()报告144例(88.3%)病变病理证实为良性，16例(9.8%)为不典型性，仅有3例(1.8%)为间变性/恶性[表1]。，Pollock等病理证实164例脑膜瘤为良性脑膜瘤，而单纯影像学诊断为良性脑膜瘤的为252例[表2]。Champeaux等人()评估了25737例经手术证实的颅内脑膜瘤，主要累及条凸面或中颅底，91.3%为良性病变，6.2%为不典型性或病理不确定，2.5%为恶性[表2]。
手术切除范围
良性脑膜瘤的初次手术切除的范围各不相同[表2]。Rami等人()指出，在665例脑膜瘤中，大体全切除率为73.1%，次全切除率为22.6%[表2]。在Mezue的系列()中，52例患者中有41例实现了大体全切除(gross totalresection)[表2]
开颅手术后脑膜瘤复发
在按指征行开颅手术后，切除的所有病理组肿瘤中，复发脑膜瘤的总发生率为14.2%[表1,2]。具体来说，良性肿瘤的复发频率为1.2% - 1.8%，不典型性肿瘤为27.2%，间变性肿瘤的复发率为50%[表1,2]。Morokoff等人()开颅手术治疗良性脑膜瘤的5年复发率为1.8%，不典形脑膜瘤为27.2%，间变性脑膜瘤为50%[表1]。Alvernia等人对100例手术切除的凸面脑膜瘤(1987-2001)的复发率进行了研究，平均随访7.2年，4例复发；2例(2.2%)原为SimpsonI级，2(2.2%)原为SimpsonIII级(3a、3b)[表1]。1级/WHO肿瘤复发率较低(1.2%;86例中有1例)。值得注意的是，软膜下组（subpial)的WHO I级肿瘤的复发率高于软膜外（extrapial)组(p = 0.025)，但组织类型并不能决定WHO I级和II级病变的软膜（pial）浸润程度。Rami等人()的665个病灶中有95个在平均8.7年的时间内复发[表2]。
复发性脑膜瘤的病理与手术史
虽然大多数复发的脑膜瘤最初是良性的I级肿瘤，但那些最初出现不典型性和间变性改变的脑膜瘤最有可能复发[表1,2]。，Kondziolka等评估了55例有复发性病变的既往手术的患者;I级肿瘤复发34例(54.5%)，II级肿瘤复发15例(27.2%)，III级肿瘤复发6例(10.9%)[表1]。Alvernia等人()评估了100例开颅手术切除术后复发的病灶，其中95例原本为良性(WHOI级)肿瘤，5例现在为不典型性(WHOII级)肿瘤[表1]。Mezue等()的74例颅内脑膜瘤患者中，有52例(70.3%)患者曾接受过手术治疗[表2]。42例(56.8%)患者获得组织学；良性WHO 1级病变39例(92.8%)，不典型性病变1例(2.4%)，间变性病变2例(4.8%)。
手术治疗脑膜瘤的并发症发生率
在两个系列的828例患者中，开颅切除脑膜瘤后，有1.7-2.4%的患者出现了新的术后障碍，9.6%的患者出现残留的障碍，9.4%的患者出现了整体并发症[表1,2]。具体而言，Morokoff等()的研究中，163例患者术后出现新的神经功能障碍的发生率为1.7%，而总体并发症发生率为9.4%[表1]。Rami等()的系列中的665例脑膜瘤，64例(9.6%)术后神经功能持续缺损，16例(2.4%)患者出现新的神经功能障碍[表2]。值得注意的是，开颅手术切除脑膜瘤的相对低的并发症发生率，必须考虑到手术与SRS治疗的选择，特别是有关键部位病变的年轻患者。在某些情况下，开颅手术的短期发病率可能比潜在的SRS的长期后遗症风险要小。
手术治疗脑膜瘤的死亡率
开颅手术切除脑膜瘤的死亡率在短期内(如30天)为0-1.7%，术后平均8.7年的死亡率为6.3%[表1,2]。Morokoff等()163例开颅手术治疗脑膜瘤患者的30天死亡率为0%[表1]。Alvernia等人对100例首次手术切除的脑膜瘤复发率的研究显示，无手术死亡病例[表1]。Mezue等()手术系列总死亡率为3.9%[表2]。Rami等()665例脑膜瘤患者术后即刻死亡11例(1.7%)，平均随访8.7年，死亡病例增至42例(6.3%)。
结论
无症状患者的小型良性脑膜瘤常随访数年，无需任何治疗。然而，有MR/CT记录到的明显的肿瘤生长、肿瘤周围脑水肿、肿块占位效应、新的神经系统障碍或其他重要的混杂因素(即年轻、存在/邻近明显的病灶)而出现症状的患者，可能需要立体定向放射外科(SRS)治疗，只有极少数情况下需要开颅手术。值得注意的是，SRS治疗后5年和的生存率都很好；5年生存率为95.2% - 97%，生存率为88.6% - 94%。然而，对于SRS治疗与开颅手术，必须仔细权衡SRS治疗相关的长期后遗症与直接开放肿瘤切除术的短期风险。
