（县级医院版）
一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（入路包括经胸或经腹，手术方式包括开放和腔镜）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)
1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。
2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。
3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)
1.非手术治疗:
（1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。
（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。
（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。
2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。
（四）标准住院日为≤13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）疾病编码。
2.无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤5天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，便常规，血型；
（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图；
（4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。
2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）、肺功能。
3.术前准备：
（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;
（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
应按照《抗菌药物临床应用指导原则（版）》（国卫办医发〔〕43号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第≤6天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。
3.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复≤11天。
1.术后心电监护。
2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。
3.术后1天复查胸片、血常规。
4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。
5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道确认无消化道瘘后开始进流食。
6.经胸手术者术后视情况拔除胸腔引流管。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，体温正常，进半流食顺利。
2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。
3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。
（十一）变异及原因分析。
1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。
2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。
3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。
二、贲门失弛缓症临床路径表单
适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）
（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）
患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：
住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第2-5天（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 一般病史询问，体格检查，完成病历
□ 开化验及检查单
□ 主管医师查房与术前评估
□ 初步确定治疗方式（经胸或经腹）
□ 上级医师查房
□ 根据病情需要，完成相关科室会诊
□ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写
□ 术前心肺功能准备，血糖血压调整等
□ 上级医生查房
□ 完成术前准备
□ 术前病例讨论，确定手术方案
□ 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 胸外科二级护理常规
□ 饮食：◎半流质饮食◎流质饮食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质
□ 感染性疾病筛查
□ 肺功能、动脉血气分析、心电图
□ 内镜检查＋活检
□ 影像学检查：胸片正侧位、胸腹部CT（平扫＋增强扫描）、
□ 上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声（可选）
□
长期医嘱：
□ 流质饮食
□ 呼吸道准备
□ 相关科室会诊
□ 生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）
临时医嘱：
长期医嘱：
□ 胸外科二级护理常规
□ 流质饮食
临时医嘱：
术前医嘱
□ 明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术
□ 术前禁食水
□ 术前肠道准备
□ 术前留置胃管
□ 备血
□ 抗生素皮试
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教及辅助戒烟
□ 观察患者病情变化
□ 呼吸功能锻炼
□ 宣教等术前准备
□ 提醒患者禁食水
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-6天
（手术日）
住院第4-7天
（术后第1天）
住院第5-8天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 留置胃管或加留置十二指肠营养管
□ 留置尿管
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医生完成术后病程
□ 主管医生查房
□ 观察生命体征
□ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项
□ 呼吸道管理
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病程书写
□ 观察胸腔引流及胃肠减压情况
□ 观测生命体征
□ 注意生命体征及肺部呼吸音
□ 鼓励并协助患者排痰
□ 必要时纤支镜吸痰
□ 静脉或/和肠内营养
□ 呼吸道管理
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成病程书写
□ 视病情复查血常规、血生化及胸片
□ 应用静脉或/和肠内营养
□ 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药
□ 必要时纤支镜吸痰
□ 视情况停用或调整抗菌药物
□ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 特级或一级护理
□ 禁食水
□ 吸氧
□ 清醒后半卧位
□ 持续胃肠减压，心电监护
□ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测
□ 胸管引流记量
□ 持续导尿，记24小时出入量
□ 气道管理相应用药
□ 预防性应用抗菌药物
□ 镇痛药物
□ 抑酸药物
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 胸外科一级护理
□ 静脉或肠内营养支持
□ 抗凝药物（依据血栓风险可选）
临时医嘱：
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质
□ 胸片
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 胸外科二级护理
□ 停胸腔闭式引流计量
□ 停胃肠减压
□ 进流食
□ 停记尿量、停吸氧、停心电监护
临时医嘱：
□ 拔胸腔闭式引流管
□ 拔除尿管
□ 拔除胃管
□ 切口换药
□ 胸片、血常规、肝肾功能、电解质
□ 必要时上消化道造影
主要
护理
工作
□ 术晨留置胃管、尿管
□ 密切观察患者病情变化
□ 心理和生活护理
□ 保持呼吸道通畅
□ 密切观察患者病情变化
□ 指导术后呼吸训练
□ 术后心理与生活护理
□ 鼓励患者咳嗽、下床活动
□ 观察患者病情变化
□ 呼吸功能训练
□ 心理与生活护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6-11天
术后第3-5天
住院第7-12天
术后第4-6天（出院前日）
住院第≤13天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察切口情况，有无感染
□ 检查及分析化验结果
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管
□ 观察切口情况，有无感染
□ 检查及分析化验结果
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 上级医生查房，明确是否出院
□ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等
□ 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等
重
点
医
嘱
长期医嘱
长期医嘱
□ 外科二级护理
□ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）
□ 抗菌药物
□ 静脉营养
临时医嘱
□ 复查胸片及上消化道造影
□ 换药
长期医嘱
□ 外科二级护理
□ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）
临时医嘱
□ 换药
临时医嘱：
□ 通知出院
□ 出院带药
□ 定期复诊
主要
护理
工作
□ 病人一般状况，切口情况及手术部位情况
□ 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复
□ 术后心理及生活护理
□ 病人一般状况及切口情况
□ 患者下床活动有利于肠功能恢复
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
