原创学生 马东阳 今天
“观察，观察，再观察”是着名生理学家伊万·彼德罗维奇·巴甫洛夫的名言，那么什么是观察呢？《说文解字》中有这样的解释：“观，谛视也”、“察，复审也”，意思就是说：观察就是近距离细致地看，观察是获得认识的基础，我们在历届名人传记中就会有这样的认识。那么中医作为自然科学中的一个小分支在经典中无不流露出这一点。
下面我想用《伤寒论》条文来反应观察的重要性。
56条：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。
这条条文，可以根据内容可以分为三段：第一段，从“伤寒”到“与承气汤”；第二段，从“其小便清者”到“当须发汗”，其后应接“宜桂枝汤”；第三段是服药后的反应“若头痛者必衄”。按照原文的意思这样分段很明显。下面就按照分析病案的方式来试着解读一下条文。
第一段：“伤寒”交代病人的起病原因：伤于寒，可是患者感受寒邪之后却出现了不大便六七日，头痛有热等阳明里热兼气郁的症状或体征，根据“与承气汤”的治疗我们可以补充这样的症状，发热，不恶寒，反恶热（182条，问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也），多汗，以通身汗为主（196条，阳明病，法多汗），严重者会出现手足濈然汗出（191条，阳明病……手足濈然汗出），口渴；头痛则以眉棱骨（足阳明经脉所过）处胀痛（病性属热）；从后面紧接的内容可以看出“小便黄”这一症状或体征，不大便还应伴有腹满痛（气机结于里，腑气不通欲通而作痛、作胀）。
这里的“与承气汤”，并不是“承气汤主之”，在治疗上就可以用承气汤加减，例如加葛根之类的来治疗。
第二段：这里治疗就出现了大的反转，对于一个伤于寒，出现不大便六七日，头痛有热的患者，医生一般会选择使用通腑泄热的办法来治疗，而张仲景却选用桂枝汤之类的来治疗，这里的诊断依据就是“小便清”，由此可知病“不在里，仍在表”。而由于直接病因为寒，病机为郁，病所在表，总的结论表寒郁阳欲化热（未化热，若化热，小便不应色清），所以在治疗上仍选辛温发汗的方法。我们可以根据原文来补充一些症状，这里的不大便，应该大便不结，腹无所苦（病在表，当人伤于寒后，机体的正气起而与邪相争，由于表气在相争中显得有些不足，就后调动在里的部分正气来助表气，这样在里之气就显得不足而出现不大便），头痛以紧痛为主，发热，无汗，微恶寒。当然了在治疗上可以选用桂枝汤为主适当的加少许黄芩之类。这里可以参考《伤寒论》中的三个小汗方的思路。
第三段：其实这一段是第二段服药后的反应，可以不用独立成段，但是我想在这里谈谈表寒证服药后的另一种表现。上段在表寒郁阳的基础上服用了偏温的桂枝汤助了些阳，郁阳上从就会加重头痛，郁阳化热而伤阳络而出现鼻衄，同时血汗同源，这样表寒就有了欲解得出路。（46条，太阳病……衄乃解。所以然者，阳气重故也）
通过上面的分析，张仲景以他在临床上细致的观察，给我们一个鉴别要点，即气分有热，小便色黄。同时也告诉我们，在看病时要严密全面的观察疾病，要去分析患者症状产生的原因，也就是要见病之源，知道谁是因，谁是果，当然后果在疾病中又会倒果为因，但是只要我们抓住了直接的病因，关键的病因，在治疗上侧重于接触直接病因，这样疾病就好很快地得到处理（这里可以参考大青龙汤、桂枝二越婢一汤、桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤等相关条文来理解）；最后看病要学会抓住鉴别要点，这里的小便色清即是一个要点。
