急诊超声故事1-特发性阴囊水肿还是过敏性紫癜累及阴囊？
中班或者夜班急诊时，超声室往往只有你一个，急诊的各种故事，你不得不参与。
有时候会闲来无事，看着一些装着高大上的书，比如《耶路撒冷三千年》。从小就知道中东是世界战争的焦点，我以为是因为石油，粗略看了前言等，才明白我对中东了解的太浅，以色列是世界的中心，耶路撒冷是是以色列的中心，这世间若有十分美，九分在耶路撒冷。有人说我是在装X ，装了就装了吧。
半夜11：30......常规请况下我并没有睡着，比如这时候我还在想着，宗教在欧洲、西亚、北非的历史进程中起到了怎样的作用。
熟悉的铃声响起，开门，迎面而来的是有些慌张的夫妇，父亲抱着孩子。我在给他们换好一次性床单后让他们把孩子放下来，就常规询问病史了。
我：“什么原因来的呀。”
孩子父亲：“下午孩子在家看电视，晚上睡觉说腿疼。”
我：“腿疼？”我看看申请单.....这不是阴囊吗？（懵逼状。）
孩子父亲：“好像是有点腿肿，不是很明显，按着说疼，我们以为是伤着了。”“但是下午只看电视，没动啊，就假定是撞着磕着了吧。“可是你看。”说着就把小孩裤子脱掉，露出那个。
小孩的阴囊显得很大，色泽稍暗，但尙正常，大小如小儿拳头般。
孩子父亲：“现在感觉还好，刚要睡觉那会，更大。”“你说腿疼腿肿，磕着撞着还好，这地方也没磕着撞着，也不青啊，孩子有痛感，但不明显。”
这时候孩子还是觉得腿痛为主，可是腿上并无明显异常，除了父亲口述的略有肿胀，可是当时我确实看不出来。反正按着临床单子来。
高频探头放上去。
图1左侧的睾丸大小形态尚可，附睾头显得肿胀，难道附睾炎？
图2彩色多普勒打上去，确实有点稍丰富的血流信号，但是可以看到附睾尾并不肿大。
图3 从右侧打的，第一时间内我没反应过来我看的仍然是左侧睾丸，阴囊壁肿的太明显了。
图4 其实仍然是左侧睾丸的血流
图5 横切看肿胀的阴囊壁
图6 右侧近腹股沟区看到右侧睾丸，阴囊壁附睾等都正常
图7 右侧睾丸的血流也是正常的
图8 右侧阴囊壁厚度加上皮肤也就那么厚，同图可见左侧阴囊壁水肿明显。
图9 其实阴囊壁水肿在左侧附睾尾部以外更明显，血流较丰富，探头触之感觉蓬松。
当然疑惑的有两点，一个是阴囊似乎肿的很明显，毕竟外观看的出来，附睾、睾丸的肿大还不至于到这样，第二就是孩子疼痛并不明显，如果是疝气疝入阴囊（显然图片排除了），或明显炎症性的肿大，理应有明显的疼痛。
动态感受一下裂隙样蓬松的水肿。我想起了华斌老师曾说过的特发性阴囊水肿（AISE），这一例虽然和一年前的那例比起来，要好点，去年那例连阴茎皮肤都是肿的（同事连视频请会诊）。然而我不太可能有查询公众号的时间，只能凭借印象交代其可能是特发性阴囊水肿，可能与过敏及蚊虫叮咬有关，建议抽血看看嗜酸性细胞高不高以及有没有明显感染，如果明后天没有消肿或者疼痛明显仍应该来医院检查。
等患儿及家属走后我再查询相关知识，大体上都还算对，只是腹股沟的淋巴结我没有看，文献中这是一个考虑的指标。总结一下诊断的标准[1]①单侧或双侧的阴囊壁增厚，②阴囊壁血流丰富，③探头触之可有压缩，④睾丸附睾检查阴性，⑤腹股沟皮肤及皮下肿胀，⑥腹股沟淋巴结增大，血流较丰富，⑦嗜酸性粒细胞增多。
尽管腹股沟我扫查过了，皮下组织是厚了点，但我并没有注意淋巴结，只是为了排除疝气可能，也并未留图。诊断上依据可能不够充分。
时间一转眼就过了一星期，中班下班无事，觉得应该对这个小孩的后续治疗应该有一个了解，至少了解一下抽血的检查。于是去了趟检验科。
我：“什么？没有一个星期前的？这个小孩没抽血吗？”
检验科同事：“有的，不过不是一个星期前，是4天前，你要吗?血检和尿检都是正常的。”
我：“要的要的”
图9 尿检
图10 血检
为什么当天没有做？3天后又是什么原因来医院？好奇宝宝根据患者留下的电话打过去。
我：“您好，请问你是XXX的家属吗？“
孩子父亲：“是我。”
我：”我是一个星期前给您小孩做超声的那个医生。”
孩子父亲：“哦，你好你好，是我是我。”
我：“您好，我想了解一下患儿的情况，后来阴囊消肿了吗？”
孩子父亲：“消了消了。”
我：“那我挺奇怪为什么3天后又来抽血查呢？”
孩子父亲：“当时临床也觉得不太像感染，孩子疼的也不明显，没抽血。就是说腿疼，后来吧，过两天疼的厉害了，一开始右边，后来左边，这不行又来医院。”
我：“所以？”
孩子父亲：“抽血，尿检也都正常，不过腿上有小红点子，当时儿科医生啊就诊断过敏性紫癜，哎，医生啊，你说紫癜会不会阴囊肿啊？”
我：“过敏的确是个因素，嗯，可以的。”我心里默默想着，没想到居然是紫癜！
孩子父亲：“哎，这不因为疫情，医生说暂时可住可不住，开了点药，可是回家后膝盖又肿了，走路疼，肚子也疼了，就又来了，去XX医院住了。现在治疗效果还行，过两天应该能出院。”
我：“过敏性紫癜不是什么大事，控制好就行。”
孩子父亲：“谢谢宽慰，我也觉得，控制好就行，谢谢关心啊。”
我：“没有没有，我也学习了。”
回去自然是查文献。文献中所观察的阴囊水肿均发生于皮肤急性紫癜期一周左右[2]，显然本例甚至早发于皮肤紫癜出现。当然也是有特例的，比如杜明成的一例个案报道[3]，不过文献中均提及一个重要问题，就是阴囊红肿，甚至发紫，有明显触痛（只有少部分不明显）。该例患儿阴囊皮肤色泽稍暗，但基本正常，疼痛不明显。
这时候问题来了。这例究竟应该考虑特发性阴囊水肿还是考虑阴囊肿为首发症状的过敏性紫癜累及阴囊？我在左右摇摆不定。不过似乎都不重要，孩子按照后来明确的紫癜诊断进行治疗，这些症状消失了不发就好了。亲爱的你，怎么想的呢？请留言说出你的想法。
世界历史不是西方历史，以色列只是西方历史的中心，在东方的文化里，敦煌才是历史的中心。急诊超声故事未完待续.....
