镜下特点:低倍镜下肿物位于皮下脂肪组织,境界较清楚,为一膨胀性生长的肿物,呈多结节状或分叶状。肿瘤细胞主要为上皮样,有丰富的嗜酸性胞浆,胞膜边界不清楚,胞核大而呈“泡状核”,核仁明显。少数细胞呈多边形或梭形。可见少量核大、深染的异型性明显的细胞,未见明显核分裂。间质纤维组织增生。
免疫组化结果:PGP9.5, NKI/C3, CD10及MITF均(+),S100、EMA、CD34F-XIIIa、CD163、SMA、Desmin均(-)。
诊断:富于细胞性神经鞘黏液瘤(cellular neurothekeoma)。
神经鞘粘液瘤最早由Harkin和Reed于1962年提出,1980年Gallager, Richard L.等正式命名为Neurothekeoma,认为该肿瘤起源于Schwann细胞,1990年Barnhill RL等提出CellularNeurothekeoma,该肿瘤不表达S100,认为与Schwann细胞无关。 目前统一的认识将Neurothekeoma分为两种类型,一类为经典型,即等同于皮肤神经鞘粘液瘤(Dermal Nerve SheathMyxoid Tumor),一类为富于细胞型即Cellular Neurothekeoma,最近基因表达谱研究认为此类肿瘤可能起源于纤维组织细胞,属纤维组织细胞肿瘤。此类肿瘤属良性肿瘤,偶有局部复发,常发生于儿童及年轻成人,尤以女性多见,好发于头颈部及上肢,如前所述,此肿瘤最初认为起源于神经鞘膜细胞,现认为是纤维组织细胞源性肿瘤。
组织学特点:肿瘤呈巢状、结节状或分叶状,瘤细胞呈束状排列,偶有呈漩涡状排列。间质常有透明变性,粘液样变少见。瘤细胞胞浆丰富,嗜酸性,核呈圆形或卵圆形,常伴少数核有异形的细胞。偶见核分裂(5<10HPF)。当出现明显的核异形,核分裂增多,神经或血管侵犯时,称为Atypical Cellular Neurothekeoma。但并不影响预后。
免疫表型:NKI/C3, CD10, S100A6, MiTF阳性,偶有SMA表达,CK及S100阴性。
鉴别诊断:
1、皮肤神经鞘黏液瘤(Dermal myxoid nerve sheath myxoma, also know as classic or myxoid neurothekeoma):发生于中年人(平均年龄为48.4岁),无女性发病优势,好发于头颈部和上肢。常为境界清楚的、分叶状或束状分布的肿瘤,位于真皮,可累及皮下组织。小叶内含有丰富的黏液瘤样间质,黏液似乎被局限于薄层纤维性包膜内,成分为结缔组织型嗜酸性黏多糖,胶体铁染色呈强阳性,用透明质酸酶处理后则不显色。在黏液样间质内,散在分布有梭形、星芒状和多角形细胞,细胞无明显异型性,分裂象罕见或缺如。免疫组化:S100、GFAP、CD57(+),CD34及EMA部分细胞(+)。
而富于细胞型神经鞘粘液瘤则主要见于儿童、年轻人(平均年龄为24岁),女性更为常见,好发于头颈部。肿瘤常境界不清,呈浸润性生长,累及真皮和皮下组织。增生的细胞形成束状和巢状结构,呈丛状或分叶状排列。瘤细胞呈上皮样,有丰富的嗜酸性胞浆,胞膜不清楚,胞核大而呈“泡状核”,核仁显著。少数病例瘤细胞呈梭形,胞核胖或呈卵圆形,细胞形成巢状或漩涡状结构。瘤细胞及其胞核的异型性常较明显,分裂象可以很显著,黏液样物质较少或仅存在于各细胞巢之间。免疫组化:最重要的是不表达S100,其他同前。两者鉴别见下表:
2、丛状纤维组织细胞瘤:是一种发生于儿童、青少年和年轻人的间叶性肿瘤,以纤维组织细胞形态和多结节性生长方式为特征。罕见转移。临床特征为生长缓慢、常见局部复发、罕见局部淋巴结转移和全身系统性转移,一般为多结节状、质硬、界限不清的真皮或皮下肿物,>3cm者罕见。
组织学特点:由连接成特征性丛状结构的小结节或长形细胞簇构成。肿瘤含有数量不等的3种类型细胞:单个核组织细胞样细胞、梭形纤维母细胞样细胞和多核巨细胞。细胞结节和细胞簇由结节周围的梭形细胞连接在一起。
有3种组织学亚型:
纤维组织细胞性亚型:主要由单个核组织细胞样细胞和多核巨细胞结节构成;
纤维母细胞性亚型:主要由长形簇状和短束状纤维母细胞样细胞构成;
混合型:包含上述两种结构,两者比例相等。
细胞异型性和多形性小,核分裂象一般少见,无坏死。10-20%病例有血管受侵。结节和簇状结构位于皮下组织和真皮深部,但也可侵及骨骼肌内。
免疫组化:vimentin、CD68(KPl)、CD163和SMA阳性。S100、PGP9.5、NKI/C3、GFAP、CD34、Desmin均(-)。
但有时两者鉴别非常困难,甚至认为两者可能是同一肿瘤。
3、富于细胞性真皮纤维瘤:当cellular neurothekeoma的瘤细胞以束状增生为主时,需与富于细胞性真皮纤维瘤鉴别。免疫组化富于细胞性真皮纤维瘤表达CD34和F-XIIIa,而不表达NKI/C3, MiTF, PGP9.5和CD10。当然也有学者认为cellular neurothekeoma可能是上皮样真皮纤维瘤,此认识并为大家认同。
4、上皮样肉瘤:结节性生长,嗜酸性上皮样和梭形细胞混合性增生,细胞核有轻度异型性,核空泡状并有小核仁。两种类型细胞逐渐移行,细胞间常有明显胶原沉积。肿瘤结节常有中心坏死,形成假性肉芽肿,类似良性渐进性坏死性病变,如风湿结节和环状肉芽肿。核分裂象一般少见,常<5/10HPF。免疫组织特点:CK(AE1/AE3)、EMA、CD34均(+),CD31、ERG、Desmin、CD68均(-),INI1缺失。而cellular neurothekeoma一般不表达AE1/AE3,EMA,CD34。
其他参考文献: