天津市泰达医院 李青
一、血肌酐升高就意味着肾功能下降
肌酐是人体的代谢废物。确切的说,肌酐是肌肉的代谢产物,一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。
血肌酐的正常值为:男54~106μmoI/L,女44~97μmol/L。请注意,这只是参考值,不同的检验机器有不同的标准值,是否正常一定参考化验单给出的标准值提示。
肌酐的来源:内源性肌酐来自于人体自身肌肉的新陈代谢,而外源性肌酐来自于肉类食物在体内的代谢。一般来说,人体自身肌肉的代谢是稳定的,如果饮食习惯变化不大,肉类食物的摄入量也稳定,那血肌酐的生成是比较恒定的。
肌酐的排泄:肾脏是肌酐的主要排泄器官,肌酐的分子量小,由肾小球滤过后经肾小管排出体外,肾小管基本上不回吸收,也不再分泌。
由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的,排泄途径也是相对单一的,影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力。所以说,血肌酐的多少就能基本反映肾小球滤过率,也就是通俗说的肾功能。
临床上用血肌酐值来评价肾功能。肾功能正常,肌酐的排泄不受影响,所以血肌酐是正常的;如果血肌酐升高,就意味着肾小球的滤过能力下降,也就是说,肾功能下降了。
血肌酐低于正常值,一般与素食有关,大多没有临床意义。
肌酐排泄到尿中后称尿肌酐,尿肌酐值就是肌酐在尿液中的浓度,一般没什么临床意义,非专业人士了解一下即可。
二、肾小球滤过率
抽血查血肌酐廉价又方便,所以通俗的说肾功能指的就是血肌酐。
但是,血肌酐的产生容易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响,并不能真正反映肾功能水平。
比如说,一个老年人,肌肉萎缩,代谢减慢,饭量也下降,每天肌酐的产生量并不多,即使肾功能明显下降了,血肌酐值都不会太高。所以说,老年人血肌酐正常,并不等于肾功能正常;老年人血肌酐轻度升高,很可能肾功能已经很差。
而肾小球滤过率是评估肾功能的理想指标,这个比较专业,大家了解一下即可。
获得肾小球滤过率有两种方法:
1、计算法:根据血肌酐水平,结合患者的性别、年龄、体重等因素,来计算肾小球滤过率,称估算肾小球滤过率(eGFR)。电脑或者手机都有现成的计算公式,不用硬记,把指标直接录入就能得出结果。
2、机器测定:目前最常用的是用ECT做肾功能显像,一是准确,被视为判定肾功能的金标准;二是可以分别测定两个肾脏各自的肾功能。
三、血肌酐正常,不代表肾脏没有疾病
人体2个肾脏大约有200~240万个肾小球,正常情况下,只有一部分肾小球在工作,当遇到感染、劳累、中毒、药物等情况时,更多的肾小球也参与进来。
这如同征战世界杯的足球队,每个球队有23名参赛球员,但每场只有11个人上场踢球,其他队员作为后备或者替补。一般来说,因为外伤、犯规等减员几个人,是不会影响比赛的。
肾脏病也是如此。
早期肾脏病,即使有几十万个肾小球被破坏,肾脏照样正常运转,肾功能也不会受影响,血肌酐是正常的。但是,当肾小球持续被破坏,受损数超过总数的一半时,肾功能才受影响,血肌酐才升高。
也就是说,血肌酐正常,不代表肾脏没有问题,而血肌酐升高,就意味着肾脏病较重。
一些患者认为只要血肌酐正常,肾脏就没有疾病,这其实是一个误区。
四、血肌酐升高,有慢性升高,也有急性升高
血肌酐升高不是由某一种疾病引起,而是各种肾脏病严重到一定程度后的共同结局。
许多患者,每天的情绪被血肌酐值所左右。血肌酐升了点,比如说,从150μmol/L升到了170μmol/L,就吓得不得了,悲伤、痛苦;血肌酐降了点,从150μmol/L降到了130μmol/L,就兴高采烈,以为自己的病好了,其实,这也是一个误区。
血肌酐值并不是一成不变的。如果血肌酐值波动在基础值的30%范围内,都被认为是正常波动。还以150μmol/L为例,如果升高或者降低不超过45μmol/L,都被认为是无意义的,升高了不一定是病情加重,降低了不一定是病情减轻。
大多数肾脏病是渐进性的,随着肾小球逐渐被破坏,血肌酐逐渐升高,这种肾功能下降称慢性肾功能衰竭。
一般而言,硬化、坏死的肾小球是不可逆的,肾小球坏死一批少一批。所以,慢性肾衰竭也是不可逆的,逐渐升高的血肌酐也是不可能降到正常的。
但是,医生还要积极治疗。积极治疗的目的并不是将血肌酐恢复到正常,而是保护剩余的肾小球不再被破坏。换句话说,积极治疗的目的是避免血肌酐进一步升高。
有一种特殊情况,血肌酐会快速升高,称急性肾功能衰竭。常见急性肾衰竭的原因有;
1、肾前性急性肾衰竭:大量失血、严重脱水、大量利尿等,引起血压降低、有效循环血容量减少,导致肾灌注不足(流经肾脏的血液减少),血肌酐会短期内快速升高。
2、肾性急性肾衰竭:某种特殊的肾小球肾炎,肾小球短期内被大量破坏,血肌酐短期内会进行性升高;或者药物导致急性肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎,坏死脱离的肾小管细胞堵塞管腔引起少尿、无尿,血肌酐会短期内快速升高。
3、肾后性急性肾衰竭:多个巨大肾结石堵塞输尿管、输尿管肿瘤堵塞输尿管、前列腺增生压闭输尿管以及腹部肿瘤压闭输尿管等,引起少尿或者无尿,血肌酐也会短期内快速升高。
一般来说,各种原因导致的急性肾衰竭,如果病因解除,快速升高的血肌酐是能够明显下降的,甚至能够完全恢复正常。
还有更常见的情况,就是在慢性肾功能衰竭的基础上,因为上述急性因素,比如肾灌注不足、短期内血压骤然升高、不当使用药物(比如说造影剂、止痛药、部分中药)等,也会导致血肌酐短期内快速升高,这种情况医学上称慢肾衰基础上急肾衰(Acute on Chronic,A on C)。
当这些急性因素消除后,血肌酐也会随之下降,甚至恢复如初。
临床上,一部分慢肾衰病人经过治疗后血肌酐明显下降了,大多属于这种情况。