大剂量甲氨蝶呤(MTX)在治疗急性淋巴细胞性白血病(ALL)的应用中，使脑膜及白血病的发病率明显下降。
MTX为抗代谢药，抗叶酸药物，大剂量在杀伤肿瘤细胞的同时，对增殖旺盛的正常细胞也有损害。随着MTX的剂量加大及静脉滴注的时间延长，不良反应对机体的危害愈来愈严重，受到临床医护人员的广泛重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料：6月到1月住院的ALL患者共1o例，其中男性6例，女性4例，年龄9～37岁，均经正规化疗，定期应用了大剂量甲氨蝶呤方案。
1.2 治疗方法：治疗前检查患者的血常规，肝功能，肾功能，心脏功能及电解质。白细胞总数> 3.0× 10 g/L。
MTX剂量为2 g/m ，先给总剂量的1/4加入生理盐水100mL，于30 rain缓慢滴注。其余量加入生理盐水500 mL溶液中23.5 h均匀滴注。在甲氨蝶呤滴注后36 h开始给予四氢叶酸(CF)解救，每隔6 h 1次，共用8次。期间要充分水化，碱化尿液，液体总量4 000 mL/d，连用3 d。
2 结 果
消化道症状多见32例次，经药物防止与心理疏导，症状减轻，均能耐受。骨髓抑制15例次，经刺激因子支持治疗，白细胞在2～3周均恢复正常。口腔溃疡7例次，经口腔护理，抗炎治疗，预防性应用漱口液均很快恢复。皮疹有1例，均无明显严重肝肾功能损害。
2.1 消化道症状：消化道反应是应用大剂量MTX治疗中最常见的不良反应。一般在用药后24 h出现。患者均有不同程度的恶心、呕吐、食欲下降，重者频繁呕吐，不能进食l2]。为使化疗顺利进行，有效止吐是目前广受重视的问题[1]。化疗前静脉使用盐酸托烷司琼，有效预防呕吐。同时教会患者实施减轻预防呕吐、恶心的措施，如不摄入引起呕吐、恶心的食物，不要吃加香料的食物，太过油腻的食物也不食用[1]。进食易消化、无渣、少渣、半流食，少量多餐，鼓励多进食。可以室内放轻音乐，消除紧张、恐惧、烦躁心理。有少数患者出现大便次数频繁，水样或黏液样，应高度重视。因腹泻丢失大量体液，导致血液中MTX浓度上升加重不良反应。应及时消除诱因，补足丢失的液体量，口服蒙脱石散等止泻药物。
2.2 骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞下降，血红蛋白及血小板降低不明显。骨髓抑制期间，患者容易感染，白细胞数越低，持续时间越长，感染越重。正常中性粒细胞减少，吞噬，杀菌功能受抑制，白细胞降低抗体形成障碍，免疫功能低下，定植的细菌得以繁殖而发生感染l2]。所以白细胞<1.0X 10。/L时要实施保护性隔离。因此要每天紫外线消毒病房，有条件者住单间。用84消毒液擦拭桌面，地面，尽量不外出，必要外出要戴口罩，谢绝探视。护理人员做各项操作要遵循无菌原则，接触患者前要彻底消毒双手。
必要时给予应用抗生素。易发生呼吸道、口腔、皮肤黏膜、肛周的感染。落实健康指导，预防为主。重视肛周感染，保持大便通畅，预防便秘，肛周脓肿。必要时用1：5 000高锰酸钾溶液坐浴。皮下注射升白细胞的药物，避免白细胞降到最低。血小板要低时要警惕出血。观察口腔黏膜、皮肤、鼻腔，有无出血，有无黑便、血尿。要警惕颅内出血，观察神志、意识、有无头痛等，有效预防和纠正出血。给予患者安慰，鼓励，保持患者情绪稳定。
2.3 口腔溃疡的预防及护理：黏膜细胞应具有高度再生功能。细胞倍增时间短，对MTX细胞周期性药物敏感。故应用大剂量MTX可损伤黏膜细胞，引起口腔溃疡。在患者接受化疗期间，随时查看口腔黏膜有无红肿、出血、炎症、溃疡及感染等。详细询问患者有无牙龈出血及进食时口腔黏膜有无灼痛等，做到及早发现。用药开始时，就遵医嘱给予生理盐水500 mL加四氢叶酸50 mg加维生素B 5 mg，每次用2O mL漱口，后期可口服少许。预防措施：保持口腔清洁，必要时时做口腔护理。鼓励患者多饮水，以形成对口腔经常性的物理冲洗作用和保持口腔内湿润。出现口腔溃疡时，给予甲硝唑溶液漱口，在患处涂西瓜霜喷剂。当出现白色假膜疑有霉菌感染时，立即涂片细菌检查，给予制霉菌素外涂。
2.4 肾脏毒性：MTX大剂量从肾小球滤过，肾小管分泌排出，大剂量时可代谢为对肾脏有毒性的7一羟基代谢物，同时由于胃肠道反应导致脱水及水电解质平衡紊乱，排尿减少，引起高尿酸血症，损害肾功能。因此鼓励患者多饮水，饮果汁，含碳酸饮料外，必须水化、碱化尿液，保证液体量输足，严密观察患者尿的性质、颜色、量，重要的时pH值，争取pH维持在7～7.5之间。如尿量减少或pH值有变化，一定要及时通知医生，调节碱化速度及浓度。
2.5 肝脏毒性：肝脏细胞虽然是一类非增殖期细胞，但在大剂量使用MTX时也有毒性，通常会表现为黄疸，转氨酶升高，用药期间需要监测，如果检验数值骤增1倍以上，则需要停药或提前用大量亚叶酸钙解救 ]。一般治疗期间口服葡醛内酯(肝泰乐)等保护肝脏药物，同时应注意饮食调整，易少食多餐，高维生素，低脂，易消化的食物。
2.6 皮疹：有少数患者面部躯干会散在红色丘疹，严重会疼痛，瘙痒，最后色素沉着。交待患者注意皮肤清洁，勤换内衣，温水擦浴。内衣以棉质为宜，避免化纤物，肥皂对皮肤刺激禁用。嘱勿搔抓皮肤。
2.7 心理护理：大剂量化疗不良反应大，期间心理护理非常重要。患者易焦虑、恐惧、悲观失望，产生孤独感，在化疗前同患者及家属详细讲解用药方案的目的、意义及药物作用、注意事项、可能出现的药物不良反应及解决措施，向患者介绍成功治愈的经验，让患者保持乐观和积极向上的生活态度，允许家属陪伴，使患者有安全感，为患者创造一个良好的医疗环境。护士要以高度的责任心和同情心对待他们，充分与他们沟通，建立友好关系，取得信任。生活上热心照顾，技术上熟练轻巧，倾听患者的一切主诉，消除恐惧心理，使其战胜疾病的信心和勇气。
2.8 化疗间歇期出院指导：注意化疗后不良反应迟发反应，给予高蛋白、高维生素、高热量、新鲜营养丰富的易消化的食物，多饮水，不去人员密集的公共场所，继续做好I=I腔护理及肛周护理，定期复查血象，尿常规。
3 讨 论
3.1 准确给药：MTX为黄色疏松块状物，易溶于水，故现用现配，输注应避光。确保24 h内安全，均匀输注，用外周静脉，因大剂量对血管刺激性强，防止药物外渗及静脉炎发生。确保及时有效CF解救，MTX是叶酸的拮抗剂，以竞争方式作用于二氢叶酸还原酶而抑制四氢叶酸合成，造成细胞内DNA 合成障碍，起到抑制肿瘤细胞繁殖作用。一定剂量CF使正常细胞得到解救，保护正常细胞。护理人员要有连续性，应严格床头交接。确保解救药及时准确使用。
3.2 充分水化碱化措施：用药期间要开放2组液路。一组化疗药物，一组水化、碱化药物。密切观察输液速度，不畅及时调整，保证在有效时间内输注。没有特殊原因这几天不输其他液体，以免影响水化、碱化的连续性，酌情适当利尿，一般每天液体量达到4 000 mL。
随着ALL联合化疗的开展，长期存活率明显提高，有效预防髓外白血病时取得长期缓解的重要因素[4]。大剂量MTX时预防ALL髓外浸润的重要方法。随着其剂量的提高，其毒性也相应增大。给四氢叶酸起到解救作用，是正常细胞得到解救而杀伤肿瘤¨5]。为减轻药物不良反应，要求护理人员掌握药物的不良反应的评价标准及治疗护理方法，准确执行医嘱，严密观察不良反应程度，在化疗过程中密切观察病情及不良反应，积极采取预防措施。只要用药过程中高度重视仍可保证大剂量MTX的安全有效应用。
