第 1436期
作者/ 1叶艳1连强2指导：沈丕安1宝山区大场镇祁连社区卫生服务中心2上海市中医医院
编辑 /刘刚⊙ 校对/张芊芊
沈氏生芦润燥汤治疗
鼻咽癌患者放疗后经验撷菁
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率占全国恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第8位，且有逐年增高趋势。鼻咽癌因其特殊的解剖位置及肿瘤分子特性，一般首选根治性放射治疗，疗效确切，但放疗后常常会严重影响患者生存质量，其原因是放射线在杀死肿瘤细胞的同时，也损害了正常组织细胞，如局部黏膜、唾液腺、局部皮肤等，表现为口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻窦内黏膜出现黏膜水肿、充血、渗出，唾液分泌明显减少，照射处皮肤毛发脱落、干性脱皮、渗液及糜烂，出现咽喉疼痛、进食困难、鼻塞、口干、进干食困难、皮肤红斑、色素沉着、张口困难等症状，使患者的生活质量下降，并长期与后遗症相伴。经典中医文献中并无鼻咽癌病名，但有与其相似症状的描述，如：鼻渊、恶核、瘰疬等，这也是指导我们治疗此病的文献基础。
沈丕安教授，男，1937年12月出生，江苏吴江市人。1962年毕业于上海中医学院。上海市中医医院主任医师、终身教授，上海市名中医。历任内科主任，从事临床工作50余年，主编和编着的着作10余部，发表论文100余篇。临床上对多学科疾病诊疗经验丰富，尤其对免疫性疾病诊疗有独到建树，遵古但不泥古，创新而不离宗法，经验方数不胜数。笔者有幸随师侍诊，收益颇多。现将跟师体会、名医经验方及门诊常见疾病的治疗结合起来，报告如下。
沈氏生芦润燥汤加减治疗鼻咽癌放疗后患者
干燥综合征与鼻咽癌在西医发病机制上是不同的。干燥综合征为自身免疫性疾病，自身免疫亢进，而鼻咽癌可能因自身免疫力低下所致。因此沈师在临床用药对原方做了些调整，方中佐药金雀根、羊蹄根、牡丹皮、郁金既有活血化瘀、清热凉血的功效，又有免疫抑制作用，用于（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）因自身免疫亢进引起的干燥综合征非常合适，但用于因免疫力低下引起的鼻咽癌放疗后患者可能有不妥之处。因此，在临床上，取生芦润燥汤中的君臣药（生地黄、芦根、生石膏各30g）治疗鼻咽癌放疗后诸证，有养阴生津止渴、清热作用，同时根据鼻咽癌的临床特性，酌情加入清热解毒药如白花蛇舌草、败酱草、土茯苓、赤芍等，补益类药如黄芪、党参、灵芝、白术等，活血散结药如夏枯草、莪术等，补肺胃阴药如石斛、玉竹、天麦冬、南北沙参等，补肝肾阴药如枸杞子、女贞子、墨旱莲等。最后随症加减，如睡眠不佳加首乌藤、合欢皮、酸枣仁等，大便不通加火麻仁、大黄等，腹泻加芡实、石榴皮等。君臣佐使共筹养阴生津、清热解毒化瘀之功效。
病案举例
以下例举病案均为鼻咽癌完成放射治疗后的就诊患者，根据其病症表现与治疗效果分为两个治疗阶段：治疗期（放疗完成后三个月内）与稳定期（中药治疗三个月后）
案1：患者葛某，男，69岁，初诊日期：9月17日。主诉：发现鼻咽癌伴颈部淋巴结转移2年余。现病史：患者于6月无明显诱因下出现颈部肿块，至某医院就诊查颌面部CT提示：1.左侧颌下区占位（颌下腺来源？）恶性可能；2.左侧口咽侧壁增厚伴钙化（炎症？肿瘤待排）；3.左侧II区淋巴结肿大，转移可能。鼻咽部（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）内窥镜检查未见异常。即刻住院行相关检查，排除手术禁忌征。于6月19日行左颈部颌下腺+左颈部肿物切除术+左颌下淋巴结清扫术。6月27日病理报告示：“左颈部”低分化鳞状细胞癌；“左颌下肿块”涎腺组织轻度慢性炎，未见恶性病变；“左颈深中”低分化鳞状细胞癌，伴大片坏死；“颌下”淋巴结2枚，未见癌转移。7月1日PET-CT提示：鼻咽部增厚，FDG摄取增高，考虑恶性病变可能性大。建议至上一级医院进一步诊疗。7月3日（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）某医院就诊行鼻咽部MRI提示鼻咽部有一新生物（约2mm×2mm），信号不均，增强后明显强化，请结合内窥镜检查。7月5日行鼻咽部内窥镜检查发现一微小病灶，取细胞学检查：见数小团异形细胞，倾向低分化鳞癌。排除放疗禁忌，行原发灶及双颈淋巴结引流区根治性放疗，放疗后患者自觉口咽干燥，口渴，全身乏力，低热，放疗区局部干性脱皮，小灶湿性脱皮。8月15日复查鼻咽部MRI提示鼻咽部肿物较前明显缩小。9月17日为寻求中药治疗来我院门诊就诊。
案2：患者王某，男，55岁，初诊日期：3月10日，主诉：发现左颈部肿块1年余，左眼复视2月。现病史：患者于1年前无意间发现双颈部的花生大小肿块，质硬，可移动，无疼痛，无鼻塞、回吸性血涕，无头痛、耳鸣、面部麻木等症状，遂就诊于（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）上海某医院行鼻咽部内窥镜检查发现鼻咽顶侧壁新生物，活检提示：非角化性癌、未分化型。取颈部肿物活检提示（左颈部）低分化鳞癌。全身PET-CT提示鼻咽癌（累及相邻颅底骨可能），FDG代谢浓聚，双侧咽后、颈部、锁骨上多发淋巴结转移，余项未及转移灶。排除化疗禁忌症后，行GP方案化疗6周期，化疗后评估鼻咽部新生物及颈部肿大淋巴结都有缩小。2月前患者早晨起床时发现视物双重影，间歇性发作，遂至上海某五官科医院就诊，眼科检查：左眼外展受限，眼底检查正常。既往无眼部疾病史。进一步行相关检查后提示鼻咽部肿瘤侵犯外展神经可能。排除放疗禁忌后，行原发灶及双颈淋巴结引流区根治性放疗。放疗后（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）患者自觉口干，口渴，口内烧灼感，口腔溃疡，吞咽困难，全身乏力，低热，放疗区局部皮肤红肿，干性脱皮等症状体征。3月8日外院复查鼻咽部MRI提示鼻咽部肿物较前明显缩小。3月10日为寻求中药治疗来我院门诊就诊。
总 结
沈丕安教授从医多年，主张从病因病机着手治疗疾病，临床上辨病论治、辨证论治、辨查论治相结合，其中生芦润燥汤就是在此理论基础之上自创的用于治疗干燥综合征的方剂，临床疗效确切。在治疗鼻咽癌放疗后患者方面，抓住其辨证要素，用生芦润燥汤加减治疗鼻咽癌放疗后各种临床症状（如口干、口渴、乏力，放疗局部病变等），上述两个病案就是典型的实例。
葛某和王某就诊时原发病灶和颈部淋巴结转移瘤都基本消失，而遗留下来的是放疗引起的暂时性或永久性的症状体征，如口干、口渴、口腔溃疡、局部皮肤红肿，干性脱皮等，严重影响患者的生存质量症状。在得知没有特别好的西药治疗此一系列症状时，患者（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）及家属也是心灰意冷，抱着试试看的态度选择口服中药治疗。在治疗的前三个月，患者皮肤红肿热痛、干性脱皮、皮肤溃破、流脓、口腔溃疡等症状基本痊愈，而口干、乏力等症状都明显缓解，三个月过后一直口服中药治疗，不仅口干、乏力等症状基本缓解，癌瘤也没转移或复发。至此，不得不承认中药的奇效。如今其疗效已巩固达3年之久而未见复发及转移，患者生存质量与健康人无异，真实体现了中医中药的良好疗效。
现如今放疗是治疗鼻咽癌患者的首选治疗方法，其通过仪器精准定位、放射线聚焦高能杀死肿瘤细胞，但再精密的仪器也只是减少对正常组织的放射损伤，而损伤不可避免。放疗后康复期多表现为咽干口燥、神疲乏力，舌红少苔等症状，其临床表现为伤津耗气之燥证，分析其津液耗损多属于局部缺少津液，全身的水液不一定减少，例如口眼干燥之人，其唾液、泪液分泌减少，但肠液、汗液分泌未必减少，表现为大便不干、皮肤不干等。临床上用沈氏生芦润燥汤治疗鼻咽癌放疗后患者疗效确切。当然后续还需大样本的临床随机试验得出科学的确切的循证医学证据，验证其疗效。希望各有识之士能加入此研究中，能对广大病患者带来一丝福音，也对中国的医药卫生事业作出贡献。
