在子宫内膜病变保守治疗过程中，约有30%患者治疗超过6个月内膜病变未缓解[1]，且病灶伴有桑葚样化生，如何处理这类患者？
简要病史
32岁，既往月经规则，因“阴道不规则出血3月”就诊外院，诊断为子宫内膜非典型增生。
既往史：无殊。合并症：高血压I级，PCOS，代谢综合症
婚育史：未婚，0-0-0-0。否认性生活史。
家族史：父亲肺癌。
诊治经过
首诊（外院）
患者因阴道不规则出血3月，外院行诊刮术，术后病理：子宫内膜非典型增生（以下缩写为EAH），外院予醋酸甲地孕酮（以下缩写为MA）120mg, po, qd。
MA 120mg治疗4月后评估
外院宫腔镜诊刮病理（我院会诊）：EAH。我院予MA 160mg, po, qd继续治疗。
MA 120mg治疗4月＋MA 160mg治疗3+月后评估
B超：内膜偏厚伴小囊性结构（内膜厚14mm,宫腔内见无回声区，直径3mm）。
宫腔镜术中所见：宫腔前壁及右侧壁、见广泛密集分布的淡黄色乳头状赘生物，右侧壁及右后壁内膜隆起增厚，伴异型血管。
宫腔镜术后病理：EAH伴桑椹样鳞状化生，病灶散在多灶，部分近基底层；免疫组化：ER（+,60%,强），PR（+,20%,中等），Ki-67（+,20%），PTEN（+）。
因规范治疗7+月病灶持续存在无好转，PR弱表达，且病灶近基底层，建议手术，患者经反复考虑，在MA治疗11月后接受全子宫+双侧输卵管切除术。
术前影像学评估：未见子宫肌层浸润或宫外病灶。
术后病理（相当于治疗11月）：（全子宫）子宫内膜非典型增生伴分泌性改变，局灶区伴桑葚样化生，周围子宫内膜呈分泌性改变。
学习要点
> 如何定义子宫内膜癌及癌前病变行大剂量孕激素保守治疗失败？
子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌达到完全缓解的中位治疗时间为6个月[2]。规范治疗6月病灶持续存在无好转或规范治疗 9~12 个月仍未达到完全缓解，考虑为治疗失败[3]，建议手术切除子宫。保守治疗效果受很多因素的影响，常见的如：孕激素受体的低表达或缺失[4-5]、宫腔镜下病灶大小（直径以2cm为界）[6]、肥胖[7]等，今天我们谈到的桑葚样鳞状化生，也属于孕激素受体表达缺陷范畴。
> 子宫内膜腺体桑葚样鳞状化生的病理特征及其临床意义？
子宫内膜腺体桑葚样鳞状化生属于鳞状化生的一种特殊类型，其为鳞状化生细胞增生并突向腺腔内，在腺腔内形成界限清楚的细胞巢，最终取代腺腔（如图）。
子宫内膜桑葚样鳞状化生
有研究提示，子宫内膜桑葚样鳞状化生腺体不表达性激素受体（包括ER、PR），因此该类腺体对雌孕激素无反应。当子宫内膜腺体成分中存在有桑葚样鳞状化生腺体，应警惕是否存在雌激素相关的子宫内膜病变的发展[8]。
总结
在大剂量孕激素治疗的保育生育治疗中，应定期评估疗效，当子宫内膜腺体成分中存在有桑葚样鳞状化生，应警惕子宫内膜病变的进展。若病灶持续存在无改善，应及时选择手术治疗，或在向患者充分告知相关风险并知情同意的情况下，及时调整试验性治疗方案。
往期回顾：
病例 | 保育过程遇到了粘液乳头增生，保守治疗还要继续吗？
撰文：徐郁慧
审核：邵文裕
编辑：薛誉
病例整理人介绍
徐郁慧
就读于复旦大学上海医学院，复旦大学附属妇产科医院妇科肿瘤方向硕士研究生，发表SCI论文1篇，主攻子宫内膜癌及干细胞治疗。
参考文献
1. Erkanli S, Ayhan A. Fertility-sparing therapy in young womenwith EC: update.Int. J. Gynecol. Cancer Oct;20(7)
2. Rodolakis A, European Society of Gynecological Oncology Task Force for Fertility Preservation: clinical recommendations for fertility⁃sparing management in young endometrial cancer patients, Int J Gynecol Cancer, , 25(7)
3. 陈晓军，子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的保留生育功能治疗及评估的建议，中华妇产科杂志，.2
4. Yamazawa K, Hirai M,Fertility-preserving treatment with progestin, and pathological criteria to predict responses, in young women with endometrial cancer, Hum. Reprod. Jul;22(7)
5. Laurelli G, Di Vagno G,Conservative treatment of early endometrial cancer: preliminary results of a pilot study,Gynecol. Oncol. Jan;120(1)
6. Yang B, Xu Y,Treatment efficiency of comprehensive hysteroscopic evaluation and lesion resection combined with progestin therapy in young women with endometrial atypical hyperplasia and endometrial cancer.Gynecol. Oncol. 04;153(1)
7. Gonthier C, Walker F, Impact of obesity on the results of fertility-sparing management for atypical hyperplasia and grade 1 endometrial cancer.Gynecol. Oncol. Apr;133(1)
8. Lin MC, Lomo L,Squamous morules are functionally inert elements of premalignant endometrial neoplasia. Mod. Pathol. Feb;22(2)
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