近年来内镜设备研发取得了快速的发展，满足了目前多种消化道腔内疾病的诊疗。其中内镜下黏膜剥离术（ESD）是较常用的术式，在胃等消化道早癌的治疗中占据重要的地位，因其在完整切除率及病变复发率上相比内镜下黏膜切除术（EMR）具有更大的优势，目前ESD已经逐步替代EMR成为消化道早癌的标准治疗术式。虽然ESD具有很多优势，但是它本质上还是需要内镜来进行的一项复杂的技术。由于软式内镜在操作中缺乏对剥离黏膜的反向牵引作用，导致剥离面暴露不充分，因此对于大部分内镜医师来讲，ESD仍然是一项相对困难的操作。对此，临床上出现了多种针对增强牵引的辅助措施，但是大部分都不能有效地控制牵引的方向，也不能调整牵引力度和重新抓取组织，导致它们在消化道内的使用部位受到限制。最近，一项来自韩国的研究报道了机械臂辅助的ESD，常规内镜的镜身前端和机械臂装置连接后，分别由两位医师进行操作，在内镜操作同时能够通过机械臂精准操作辅助器械，能够准确牵拉剥离黏膜，充分暴露手术视野，利于ESD的顺利进行。
研究简介
韩国的这项研究使用机械臂辅助装置对猪胃进行体外实验，通过机械臂辅助的ESD相比传统ESD能够实现更快的切除速度，并通过充分牵拉暴露剥离面减少盲视野切除率，具有潜在临床应用价值。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc ，91（3）：699]杂志3月刊。
此研究采用离体猪胃进行实验，保留食管、十二指肠结构，通过固定于体外模拟箱使其形成原有的3D结构。在常规标记—黏膜下注射—黏膜切开后，机械臂辅助ESD组利用机械臂控制伸出的活检钳并牵拉切开侧黏膜，在整个剥离过程中保持合适的方向和张力至黏膜被完整剥下。术后检查有无穿孔及组织损伤等。在两组的操作过程中，除了黏膜下剥离阶段采用不同牵引方法外，其余操作步骤、采用器械均保持一致。
研究一共采用45个猪胃作为体外实验，其中机械臂辅助ESD组30个，传统ESD组15个。机械臂辅助ESD组总操作时间（23min）相比传统ESD组（36min）显着缩短（p=0.011）；细分到各个操作步骤耗时中，在环周切开步骤耗时两组无显着差异（p=0.612）；在黏膜下剥离步骤中机械臂辅助组耗时显着缩短（p=0.003）；在平均盲视野切除率上，机械臂辅助ESD组（0%）显着低于传统ESD组（20%）（p＜0.01）；在剥离速度方面，机械臂辅助ESD组约为传统ESD组的2.5倍（122.3±76.5 对 47.5±26.9，p＜0.01）；机械臂辅助ESD组操作过程中的黏膜下注射量相比传统ESD组显着减少（p＜0.01）；机械臂辅助ESD组与传统ESD组均实现了100%的完整切除率、0%穿孔率，而在黏膜下层损伤（129.97±44.9μm 对 121.5±42.4μm，p=0.549）上两组之间并无显着差异。
（首都医科大学附属北京友谊医院 郭俊峰 整理）
图1 上：机械臂与内镜连接细节，可根据内镜操作不同选取单臂或双臂结构；操作模拟图显示由两位医师配合分别操作内镜系统和机械臂系统；下：机械臂辅助ESD系统由机械臂、动力控制系统、图像模拟系统及控制器组成。
图2 实验细节：切除并保留猪的食管至胃，以原有3D结构固定于模拟箱中，自食管断端套入套管作为内镜入口。
图3 左：显示切下标本中总体厚度（长箭头）与黏膜下层厚度（短箭头）；中：显示垂直切缘的电切损伤（垂直箭头）；右：显示水平切缘的电切损伤（水平箭头）。
图4 内镜所见在持续机械臂牵拉下进行黏膜下剥离。
研究者说
机械臂辅助ESD，效率安全性相当，切除速度更快
首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田
作为消化道浅表病变的主流治疗方式，ESD一直都是一项对于技巧要求极高的技术，由于目前的软式内镜镜身只能实现单向切割，不能有效暴露黏膜剥离面，导致时常发生出血、穿孔等并发症。国内外内镜医生针对提高内镜操作性及安全性做了大量尝试及研究，在增加黏膜牵拉方面先后出现了钛夹细绳牵引、体外磁锚定等方法，均可在一定程度上增强了黏膜剥离面的术野，但是同时也存着无法调整牵拉力度和方向、随手术进行前拉力逐渐消失等缺点。
近年来机器人辅助的手术在外科腔镜手术领域得到了极大的发展，而消化内镜领域也出现了配备双手操作机械手臂的内镜系统，典型代表如EndoSAMURAI、DDES以及Anubiscope等，但是这些器械相对复杂，在目前的消化道内镜诊疗操作中使用起来相对困难。
而本篇研究中使用的辅助机器臂装置可与大部分消化内镜配套使用，机械臂可与镜头前端连接，其内部还可通过常用的辅助器械，如活检钳等。除此之外，机械臂控制中配备的高端控制系统能够满足更加精细的操作，能够满足如ESD等精细内镜操作。
此研究采用离体猪胃作为研究对象，通过使用机械臂辅助ESD操作并与常规ESD作对比后发现，在机械臂辅助下总体操作时间显着缩短，主要体现在黏膜下剥离阶段，由于机械臂能够抓取切开黏膜并时刻给予牵拉，在充分暴露的视野下能够以传统ESD操作2倍的速度完成黏膜下剥离，同时能实现更低的盲视野切除率，而在完整切除率、穿孔率及黏膜下损伤与传统ESD相比并无显着差异。
总体而言，该体外研究显示机械臂辅助的ESD具有与传统ESD相当的疗效及安全性，而在操作性如切除速度方面甚至优于传统ESD。然而将来能否应用于临床仍需进一步的研究进行评估。
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