在EAU年会上,针对肾输尿管结石经皮肾镜去石术的适应症及禁忌症提出一定的指导意见.
经皮肾镜去石仍然是大型肾结石的标准手术。不同的刚性和软性内窥镜可供选择，主要依据外科医生的偏好。标准通道是24-30F。小通道是<18 F，最初被引入儿科使用，但是现在在成年人中越来越受欢迎。小通道的效能似乎很高，但与标准PNL相比，手术时间较长，其适用的患者尚未得到证实。一些证据表明，较小的通道导致较少的出血及并发症，但需进一步的研究评估这个问题。较小的通道具有增加肾盂内压力的风险。
一、禁忌症
接受抗凝治疗的患者必须在手术前和手术后仔细监测。抗凝血剂的治疗必须在PNL之前停止。其他重要的禁忌症包括：
·未经治疗的UTI
·入路区域有肿瘤
·潜在恶性肾肿瘤
·怀孕
二、适用范围
（一）梗阻性肾病
具有尿路感染（UTI）的所有症状和/或无尿症是泌尿科急诊情况。急性减压通常是预防继发于结石诱导，单侧或双侧肾梗阻感染性肾积水进一步并发症的重要措施。目前，集合系统的紧急减压有两种选择：置入输尿管内置支架;经皮放置肾造口管。
治疗感染性肾积水，没有证据支持经皮肾造瘘术优于逆行支架术。没有更高的质量证据表明输尿管支架置入术比经皮肾造瘘术更具复杂性。只有一个RCT比较了急性感染减压的不同方式。有相关报道认为经皮肾造瘘所引起的并发症，但较少有输尿管支架插入的相关不利的报道。结石清除应该推迟，直到抗生素治疗感染控制后，结石才能被清除。
建议
LE
GR
在梗阻性肾病的脓毒血症情况下，急诊减压，经皮引流或输尿管支架置入术。
A
延迟治疗结石，直到脓毒血症得到解决
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A
（二）>20mm以上的肾结石
(三 )输尿管结石的经皮顺行去除在选定的情况下是可以考虑的，即较大的近端输尿管结石与肾集合系统扩张较为明显，或输尿管不适合逆行手术。
建议
GR
使用经皮顺行去除输尿管结石是作为冲击波碎石术的替代方案，既不适合冲击波碎石或失败时。或逆行输尿管镜不适合。
A
三、最佳临床实践
（一）体内碎石术
可以使用几种体内碎石术的方法。在PNL期间，超声和气动系统最常用于刚性肾镜，也可使用小型化仪器，激光碎石术与气压相关碎石。软性内窥镜需要激光碎石术来保持尖端偏转，Ho：YAG激光已经成为标准。
建议
GR
经皮肾镜下可使用超声，弹道和钬：钇铝石榴石装置进行体内碎石术
A*
（二）术前成像
肾脏PNL，应用超声或CT，可以提供周围组织结构或入路的经皮途径信息（例如脾，肝，大肠，胸膜和肺）。
建议
GR
在开始程序前，执行术前成像，包括可能的造影剂或逆行研究，评估集合系统的结石特性和解剖结构确保安全进入肾。
A*
(三)患者的定位
俯卧位和仰卧位同样安全。
虽然仰卧位具有一些优点，但这取决于适当的设备是否可用，例如X射线设备和手术台。大多数研究不能证明仰卧PNL在手术室（OR）时间方面的优势。在某些研究中认为对于尽管OR时间较长，但较仰卧PNL，俯卧位SFR更高。俯卧位PNL倾向提供更多的穿刺选择,可选用于上极或多路访问。另一方面，仰卧位可同时允许逆行使用输尿管软镜进入收集系统]。尿结石“指导小组”旨在设立一个SR来评估这一主题。
(四）穿刺
虽然X透视是最常见的术中成像方法，但US（额外）使用，可减少辐射照射。
PNL通道可导致结肠损伤。手术前CT或手术中的US允许鉴别皮肤和肾脏之间的组织并降低肠损伤的 发生率。肾盏穿刺可以同时使用可视化软镜进行。
(五）扩张
可以使用金属扩张器，单个扩张器实现经皮通路的扩张，或球囊扩张器。虽然有论文表明单步膨胀扩张同样有效，结果的差异很可能与外科医生的经验相关，而不是使用的技术。
(六）仪器选择
尿石症小组应用SR评估PNL使用较小的道径（<22Fr，微型PNL）去除肾结石的结果。小通道和标准PNL的无石率是相近的。使用小通道的程序往往显着降低失血，但手术的持续时间往往较长。其他并发症在不同PNL类型之间没有显着不同。然而，这些证据的质量差，主要来自于小研究，其中大部分为临床病例系列，其中仅两例为RCT。而且，使用的通道尺寸和经过处理的结石类型是异质的。因此，偏倚的风险很大。
(七）肾造瘘和支架
关于是否在PNL手术结束时放置肾造口管的决定取决于几个因素，包括：
·残留石的存在;
·二次手术的可能性;
·显着的手术中失血;
·尿液外渗
·输尿管梗阻
·由于感染石导致潜在的持续性细菌尿症;
·孤立肾
·出血素质;
·计划经皮化学溶解。
小通道肾结石pnl似乎在术后疼痛方面具有优势[211,212]。PNL无管化是指
不放置肾造瘘管的情况下进行。当既没有引入肾造瘘管,又未放置输尿管支架时，该过程称为PNL完全无管化。在不复杂的情况下，后一种程序导致较短的住院时间，且无相关的不足的研究报告 。
建议
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GR
在不复杂的情况下，经皮肾镜执行无管化（无肾造瘘管）或完全无管（无肾造口管和输尿管支架）是一个安全的选择。
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A
四、并发症
与PNL相关的最常见的术后并发症是发烧和出血，尿漏，和残余石引起的相关问题（表）。
表3.4.2：经皮肾镜下并发症
即使无围手术期尿培养阴性和围手术期应用了抗生素预防，也可发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源。术中取石及对结石行细菌培养可能有助于选择术后抗生素[217,218]。术中灌注压力应<30 mmHg，术后引流通畅可能是预防PNL术后脓毒血症的重要因素。PNL术后出血可以通过短暂夹持肾造口术治疗。在严重出血的情况下，动脉分支的超选栓塞闭塞是必要的。
五、儿童PNL
儿童PNL的术前评估和适应症与成人相似。使用合适大小的仪器，采用超声引导，年龄不是限制因素，PNL可以由经验丰富的专家安全的开展，并减少辐射暴露，即使是大结石或复杂结石。一次手术治疗的无石率在68%至100%之间,并随着采用辅助措施二增加，如二期PNL、SWL和URS。
同成人一样，无管化PNL在选择合适的儿童中也是安全的。
证据总结
证据级别
儿童PNL的适应症与成人相似。
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附(一）:肾结石的治疗原则
附(二）:输尿管结石治疗原则
