我拿着病人的CT片子，认真琢磨着。这是一个60岁的中年男性，从下面医院转上来的，是个农民。他儿子跟我说，不论付出多大代价，一定竭尽全力。病人姓陈。陈伯1个月前开始有发热、咳嗽、咳痰、胸痛，在当地医院拍了片，考虑是肺炎，经过治疗几天，效果不好，后面还出现了气促，当地医院下了病重通知书，这吓到了陈伯的儿子，小陈。其实他们考虑肺炎是很正常的诊断思维，我跟小陈说。只不过当治疗效果不好时，我们要提高警惕了。为什么会效果不好。我望着小陈说。来到我们医院后，患者呼吸急促很明显了，急诊查了血气提示有呼吸衰竭，直接送入我ICU。本想给病人直接气管插管接呼吸机通气了，但看病人神志还是清晰的，于是我们试试看能不能不插管。先给予面罩吸氧还好，经过面罩吸氧后，陈伯的呼吸能够逐渐缓和下来。我给他解释，先在这里面治疗几天，等病情好了，再转出去普通病房，跟你儿子团聚。病人住ICU是很恐惧的，因为这里全封闭，没有亲人。隔壁床滴滴答答的仪器报警声，时不时会有人需要抢救。太难受了。对于一个神志清醒的病人来说。复查胸部CT入院后我们趁病情许可，安排了复查胸部CT。CT看到右下肺有渗出，考虑是肺炎，同时我们害怕病人有肺癌、肺结核治疗的疾病，做了CT增强，结果显示没有肺癌，也不大支持肺结核。但看到了新的问题，病人有肺栓塞。右肺中叶、下叶有肺栓塞。病人除了有肺炎，还有肺栓塞，这能解释目前所有的症状。肺栓塞，指的是肺动脉血栓栓塞，当机体血管里面有血栓形成（多数是下肢静脉的血栓形成），这些血栓脱落后，会随着血流流入右心，然后进入肺动脉，如果血栓足够大，把肺动脉主干栓塞了，那么病人会迅速缺氧，顷刻毙命。任何抢救方法都是无济于事的。必死无疑！如果血栓比较小，没能栓到肺动脉主干，那么是幸运的，血栓会继续流下去，可能会造成小的分支血管栓塞，陈伯就是这种情况。病人之所以会有呼吸困难，肯定是跟肺炎、肺栓塞有关，我想。除了用抗生素治疗肺炎，还要处理肺栓塞，病人才可能好转。如果是很严重的肺栓塞（病人有休克），我们要给病人溶栓，就是通过把药物打入体内，这些溶栓药物能够溶解掉拴住血管的血栓，从而恢复血流，改善病情。但溶栓的并发症，可能会导致脑出血。所以，轻易不溶栓。治疗陈伯虽然来的时候呼吸急促，但血压还是好的，不是最严重的肺栓塞，所以我们没有溶栓。而是采取抗凝的方法。抗凝的目的是预防血栓再形成，只要没有继续生成血栓，病情不再继续加重，我们的身体会自己启动溶栓机制，溶解血栓。这种溶栓是没有脑出血风险的。于是我们给用了华法林抗凝，治疗了几天，症状没有明显缓解。陈伯还是会动不动就气促、呼吸困难，几次都差点需要气管插管了。最后一次，我值班，在翻身后，陈伯的血氧饱和度持续下降，呼吸急促，这样下去不行，我想，必须先气管插管接呼吸机，保命要紧。跟小陈沟通后，同意气管插管。于是我给陈伯推了一点咪达唑仑，然后迅速插上了气管插管，接呼吸机辅助通气。插管过程还算顺利，接上呼吸机后，陈伯的呼吸逐渐平顺，血氧饱和度也能显着提升。暂时没有生命危险了。为什么效果不好？问题是，明明一个肺炎、肺栓塞的病人，经过充分的抗感染、抗凝治疗，但效果却不好，依然有发热，感染指标不是太高，但也没有明显降低，这是什么原因呢？难道是抗生素还不够强悍么？这个可能性不大啊，我们已经联合使用了很广谱的强力抗生素，最致命的抗生素我们都可以覆盖到。难道患者除了肺炎、肺栓塞后，还有别的问题？事实上，很难想象这样一个长期劳作的农民会有肺栓塞，无缘无故的怎么会肺栓塞呢？我们通常见到的肺栓塞都有诱因的，比如患者可能刚做了手术，长期卧床，下肢水肿，血液高凝状态等等，但他都没有。患者还在持续发热，难道还有肺结核可能么？可是抗结核抗体、T-spot试验、痰涂片几次都是阴性的，没有肺结核证据啊。那天值班，我见陈伯安静地躺在病床上，他被充分镇静镇痛了，就像动物冬眠一样，没有明显知觉。病人反复发热，热峰不是很高，一直38.5°C左右，不像是普通细菌感染，否则不大可能会这么顽强，我们这么多抗生素打下去，没有理由纹丝不动。真的没有特殊病原体感染么？最可能的应该是肺结核。我跟自己说。于是接下来的几天一直留痰去找抗酸杆菌。同时也留了痰去查结核杆菌DNA，双管齐下。希望能找到蛛丝马迹。普通的肺结核，诊断是很容易的，就怕有些痰找结核阴性的，胸片也不典型的，那就相对难。峰回路转幸好，病人是幸运的。第4次痰涂片找到了抗酸杆菌，这意味着，很有可能就是肺结核了。接着痰结核杆菌DNA结果也回报了，结核杆菌DNA数量很高，证实是结核杆菌感染。病人是个肺结核！本来应该转去传染病院继续治疗，但因目前病情还是比较重，需要呼吸机辅助通气，转运风险很大。经过感染科教授会诊后，决定暂时在我们这里先抗结核治疗，等病情稍微稳定了，再转院。于是给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等经典方案抗结核治疗。患者病情戏剧般好转。不再发热了，复查胸片提示“肺炎”也吸收好转了。氧合也开始好转。过多两天，患者可以脱离呼吸机了。于是跟家属商量，转去了胸科医院继续治疗。总结原来幕后凶手不是肺炎，不是肺栓塞，而是肺结核。肺结核有个很少见的并发症，就是肺栓塞，这也能解开我心中的疑惑，因为我们没有发现其他的危险因素表明患者会发生肺栓塞，直至患者诊断有肺结核，才恍然大悟。是的，肺结核本身就会导致肺栓塞。这个病例告诉我们，临床病例真的是变化多端，有时候诊断需要点运气，如果我们不是坚持多做几次痰涂片，也就没办法发现痰涂片阳性。但有时候临床诊断也需要直觉。而直觉，往往都是建立在专业的前提上的。祝他顺利。
