对于患有肾脏病特别是肾功能不全的朋友，血肌酐这个指标再熟悉不过了。判断肾功能的好坏，临床上常看血液中的肌酐水平。血肌酐水平与肾功能呈负相关，其水平越高，肾功能也就越差。因此，血肌酐水平往往备受关注。但血肌酐水平与肾功能的关系并非这么简单，它受到许多因素的影响。
明明血肌酐正常
为什么会被确诊肾功能不全？
判断肾功能好坏
应该看哪些指标更准确？
今天，我们就来聊一聊血肌酐与肾功能的关系。
想了解血肌酐，就得从它的来源说起。肌酐是肌肉的代谢产物。随着血液流经肾脏，被肾小球滤过，最终大部分跟随尿液一起排出体外。当因各种原因导致肾功能受损，肾小球滤过率下降，血肌酐清除减少，水平就会升高。这就是通过血肌酐检测来评估肾功能的原理。
评价肾功能的金标准是肾小球滤过率（GFR）。临床上，通常用内生肌酐清除率（Ccr）来评估GFR，但需留取24小时尿液。因此，这对于非住院患者或常规体检人群来说，其应用有较大的困难。此时，可通过检测血肌酐，并根据公式计算eGFR（估算的肾小球滤过率）来评价肾功能。但是，血肌酐水平及其检测受到多种因素的影响，在用于肾功能的评价时，需注意如下几方面的情况。
01
血肌酐正常≠肾功能正常
血肌酐值既受肌肉含量的影响，也受饮食习惯的影响，个体差异较大。一些老年人、消瘦、肌肉萎缩、长期只吃素食的人，因其肌体肌肉含量或肉食摄入较少，临床上常用的血肌酐参考值对这些人来说并不适用。此时，虽然其血肌酐尚在“正常”范围内，但肾功能已经下降，血肌酐值反映不出来。举个例子，假设如下两人血肌酐值（酶法）均为95umol/L（我院男性参考值上限97umol/L，女性80umol/L）。很显然，对于左边的人来说，这个血肌酐水平的肾功能明显是正常的，因其肌肉含量明显多于正常人。而对于右边的人来说，此时的血肌酐水平对他来说就太高了，因为他的肌肉含量明显少于正常人。
血肌酐虽然是最常用的肾功能指标，但其敏感性不高，不能用来反映早期的肾功能下降。肾脏具有强大的代偿能力，如果一部分肾单位坏了，其余健存的肾单位可以“加班加点工作”来代偿。此时，虽然血肌酐还在正常范围，但是肾功能却已经下降了。一般来说，只有当肾功能下降50%以上时，血肌酐才会升高。此外，对于怀孕的女性来说，孕期肾脏体积增大，肾血流量和肾小球滤过率增加，血肌酐值往往比平常低。如果怀孕期间血肌酐比怀孕前的基础值无下降甚至升高，或血肌酐值处于正常参考值高限，也应怀疑肾功能不全的可能性。因此，对于有肾脏基础疾病的患者来说，评价肾功能不能仅仅盯着血肌酐。当怀疑有肾功能不全时，还需要做其他相关的检查来明确，以免错过早期治疗时机。
02
血肌酐升高≠肾功能不全
随着健康体检的普及，因检查发现血肌酐轻度升高来门诊咨询的人越来越多。此时，医生可能会告知血肌酐升高不一定代表肾功能有问题。那么，这到底是怎么回事呢？要回答这个问题，得先了解影响血肌酐水平除了肾功能之外还有哪些因素。这些因素包括：1. 肌肉含量 ：如前所述，如果一个人的肌肉含量明显比普通人群高，如健身运动员或体格异常高大的人，此时血肌酐的正常参考值对他们来说可能就不适用。因此，轻度高于参考值的血肌酐水平对他来说可能就是正常的。2. 大量食用肉类 ：增加外源性肌酸的摄入从而导致血肌酐水平的升高。3. 剧烈运动、健身或横纹肌溶解 ：释放大量肌酸转化为肌酐，导致血肌酐升高。4. 外源性肌酸或代谢异常 ：着名肾脏病杂志《Kidney International》发表了一份病例报道，一位34岁的女性患者检查发现血肌酐高达805umol/L，但医生却告诉她肾功能是正常的，这是怎么回事呢？
原来，医生在排除了其他可能导致血肌酐升高的原因后，怀疑她可能是摄入了过量的肌酸，最后通过胃镜检查得到了证实（见下图，胃壁上的白色物质是肌酸乙酯，一种常见的营养补充剂，因摄入太多沉积在胃壁上）。
因此，如果体检发现血肌酐轻度升高，不一定代表肾功能不全。此时需至肾内科就诊，进一步完善检查明确诊断。
03
警惕药物的干扰
医院曾经收住一位多囊肾出血的慢性肾功能不全患者。该患者平素血肌酐约500umol/L左右，但奇怪的是，住院期间多次复查血肌酐均为350umol/L左右。我们都知道，慢性肾功能不全是一种慢性进展性疾病，除非是短时间内有肾功能不全的急性加重，且诱因去除，否则肾功能是不可能有好转的。该患者平素血肌酐都稳定在500umol/L左右，并不存在肾功能不全的急性加重。后来才发现是该患者住院期间使用的一种止血药（止血敏）对检测结果的影响。临床上常用的血肌酐检测方法分为两种：酶法和苦味酸法。止血敏可通过干扰酶法检测，造成血肌酐下降的假象。同样临床上常用的有此类干扰作用的药物还包括羟苯磺酸钙和维生素C。特别是羟苯磺酸钙，该药是糖尿病患者的常用药物，需特别警惕，该药常见的商品名包括导升明、可元等。因此，如果患者在服用上述药物的情况下检测肾功能，需提前告知医生，或停用3-7天后再检测，以免造成检验结果的误判，耽误疾病的诊治。
04
肾功能的其他评价方法
如上所述，血肌酐检测对肾功能的评价受多种因素的影响，当检测结果（特别是血肌酐水平处于参考值附近时）评价是否存在肾功能异常有困难，可结合下列检查方法以帮助判断：1. Ccr或eGFR前者需留取24小时尿液，后者把血肌酐值、年龄、性别等参数代入公式计算即可。2.胱抑素C比血肌酐灵敏，肾功能早期下降就可升高。3. ß2微球蛋白肾功能早期下降时也可升高，但特异性较差。4. 肾脏ECT可用来测量肾小球滤过率，优点是可检测分肾功能。
综上所述，血肌酐虽然是临床上最常用的肾功能检测方法，但受多种因素的影响，其检测结果与实际肾功能之间可能存在着差异。如果患有肾脏疾病，或体检结果提示血肌酐水平异常时，建议至肾内科就诊，以免耽误疾病的诊治。
专家介绍
苏波峰，医学硕士，副主任医师，从事肾脏内科工作10余年，擅长肾脏疾病诊疗，尤其专注于肾病综合征、肾小球肾炎、急慢性肾衰竭、高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、痛风性肾病等疾病的诊治。先后发表医学论文10余篇，其中以第一或通讯作者发表SCI论文5篇，主持完成温州市科技局课题一项，参与多项浙江省自然科学基金和浙江省卫生厅课题。门诊时间：周四全天 南白象院区
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来源：肾内科文字：苏波峰编辑：王坚连审核：陈朝生、黄丽颖
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