作者：葛均波院士团队 潘文志 葛均波 周达新
年年岁岁花相似，岁岁年年人不同。又到了年终，迎接新年的时刻。过去的，经导管瓣膜治疗取得诸多重大突破和进展。同时，又极具发展潜力，处于蓄势待发的状态，经导管二尖瓣、三尖瓣治疗因此被克利夫兰创新医学中心预测为最具潜力的十大医学创新之一[1]。本文对经导管心瓣膜领域的进展做一盘点。
▲从左到右依次为：潘文志 葛均波 周达新
1．经导管主动脉瓣置换：百尺竿头，更进一步
是经导管主动脉瓣置换（TAVR）技术走向成熟的一年，越来越多的临床证据使得这一技术应用愈加广泛。在适应证方面，在PARTNER II S3、SURTAVI、NOTION多项中/低危组研究公布令人振奋的研究结果之后，TAVR已经成为指南推荐治疗中危主动脉病变患者的可靠方式。针对低危人群的第一个随机对照研究NOTION研究6年随访结果显示，TAVR不劣于外科手术。
新近公布的LRT是针对外科手术低危患者人群开展的TAVR研究[2]。该研究采用前瞻性设计，在全美11家医疗中心纳入200例外科手术低危患者（STS≤3%），给予经股动脉TAVR治疗，以术后30天全因死亡率作为研究主要终点，并在全美STS数据库中匹配外科手术低危患者进行终点事件比较。研究纳入的TAVR患者平均年龄为74岁，平均STS为1.8%，术后30天全因死亡率为0%，低于外科手术组的1.7%，但不具有统计学意义（P = 0.079）。术后30天随访时，TAVR组致残性卒中发生率为0%，术后中度及重度瓣周漏发生率为0.5%，严重血管并发症及出血事件发生率为3%，永久起搏器植入率为5%，新发房颤比率为4.5%。相较之下，外科手术在起搏器植入率方面并无显著优势，反而在出血事件、新发房颤等方面劣于TAVR。
正在开展的纳入低危患者的PARTNER 3、Evolut R low Risk、NOTION 2等大规模随机对照研究结果也即将问世，TAVR治疗全病患人群的愿景正离我们越来越近。
技术方面，于TCT公布的SOLVE-TAVI也明确显示，无论对于球扩式瓣膜（Edward S3）或是自膨式瓣膜（Medtronic Evolut R），植入技术已经日趋成熟，两者随机对照研究的VARC-2相关终点指标也无明显差异。
▲SOLVE-TAVI研究主要终点比较
同时，SOLVT-TAVI也证实采用局麻镇静的极简式TAVI理念具有与全麻手术相仿的安全性[3]。由于适应证的扩展，TAVI领域的热点仍旧集中在耐久性这个生物瓣膜永恒的主题，即PARTNER系列研究的5年随访结果后，CoreValve U.S. Pivotal研究小组也于JACC公布了高危险组临床研究5年随访结果，进一步证实：
➤TAVI瓣膜5年耐久性与外科植入瓣膜类似（免除严重SVD概率97.0% vs 98.9%）；
➤TAVI瓣膜拥有更佳的血流动力学效果）[1]
但对于生物瓣膜，尤其是TAVI瓣膜，我们仍需期待更长时间的随访结果（ ）[4]。
值得一提的是，也是我国TAVR飞速发展的一年，TAVR正在中华大地遍地开花、如火如荼地开展，成为某些中心常规的医疗技术。截至目前，有近百家医院、开展2 000例左右TAVR，另有数款新型瓣膜正在临床试验中。随着我国TAVR技术的进步，中国学者在二叶式主动脉瓣、单纯主动脉瓣反流TAVR技术领域的贡献也受到了国际学者的广泛关注，并多次登上国际舞台。
2．经导管二尖瓣修复：表现惊艳
经导管心脏瓣膜治疗最大的突破在二尖瓣介入治疗领域。相对于退行性主动脉瓣膜病变，二尖瓣病变的病患人群更为庞大，北美和欧洲数据显示，其中由于患者年龄、基础状态及手术风险等因素，仅有不到5%的患者接受了手术治疗。在我国该类人群更是高达千万级别，而介入二尖瓣治疗的问世，为这些患者提供了新的希望。
二尖瓣反流可分为退行性（Degenerative Mitral Regurgitation，DMR）及功能性（Functional Mirtal Regurgitation，FMR）两种，作为介入二尖瓣瓣叶修复的先驱产品，雅培公司生产的MitraClip 介入缘对缘修复装置已经被FDA批准用于治疗高危患者退行性二尖瓣反流。
同样对于病患群体更大的FMR，经历了多年消极预测及欧洲MITRA-FR阴性的结果后[5]，于NEJM发表COAPT研究（Clinical Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for High Surgical Risk Patients trial）最终给出了令人振奋的结果[6]，通过高质量的研究设计及严格的纳入排除标准及流程管理，COAPT研究证实对于心衰合并重度以上功能性二尖瓣反流患者，相对于单纯的根据指南推荐最优药物治疗（Guideline-Directed Medical Therapy ，GDMT），MitraClip+GDMT可以显著降低2年随访期间再入院发生率（35.8% vs 67.9%），并显著提高生存率（46.1% vs 29.1%），患者的KCCQ生活质量评分及心脏功能也有明显改善，同时MitraClip也显示出了极佳的安全性（1年免除器械相关并发症率96.6%）。这篇研究为二尖瓣介入治疗开创了一个崭新的领域[7]。
▲COAPT 研究手术组和对照组主要终点比较
同样，由我国自主研发的两款介入二尖瓣修复器械ValveClamp（上海捍宇医疗）及MitralStitch（德晋医疗）的问世，表现也十分优异，引起世界瞩目。
ValveClamp作为一款心尖植入缘对缘修复器械，相对于MitraClip经股静脉途径，ValveClamp具有更佳的操控性能及更短的学习曲线，其型号分布也与最新的MitraClip NTX/NTR系列相仿，适应多种类型的二尖瓣解剖。目前该产品已经于复旦大学附属中山医院、中国医学科学院阜外医院、四川大学华西医院完成了12例FIM研究，手术成功率及有效率100%，平均导管操作时间仅约20分钟。
同样，Mitral Stitch作为一款基于人工腱索植入的二尖瓣修复装置，依赖独特的引导定位装置，可以同时完成人工腱索修复及二尖瓣缘对缘修复两种不同术式，同样由中国医学科学院阜外医院及北京安贞医院完成的10例FIM研究，也展现出很好的效果和可靠性。值得一提的是，两款器械早期动物及临床研究也均于国际主流学术期刊ATS[8]及CCI[9]公开发表，获得国际认可，这些成就充分展现了中国“智造”的魅力与实力，也让我们有理由期待这两款产品未来大规模临床研究的开展。
3．经导管二尖瓣置换：期待新的突破
相对于介入二尖瓣修复，介入二尖瓣置换领域在似乎较为平静，经历了早期诸多器械的不断更替及早期临床探索研究，介入二尖瓣瓣膜仍然任重道远。
TCT会议上公布Tendyne 100例临床研究结果显示，虽然手术成功率为97%，30天死亡率为6%，然而1年死亡率却高达28%，心血管死亡率达21%，甚至高于COAPT 研究手术组和对照组1年死亡率，此结果让人有些困惑和担心。
▲Tendyne 100 例临床研究的1年随访结果
但令人欣慰的是，年底Medtronic Interpid瓣膜大规模随机对照临床研究开始后（APOLLO研究：计划纳入样本量1380例），年初，雅培医疗的Tendyne瓣膜也启动了其计划样本量高达1010例的全球多中心随机对照临床研究。同样，我国自主研发的介入二尖瓣产品Mi-thios（纽脉医疗）也已经完成临床前评价，相关结果于Euro PCR报道也引起了广泛关注。
作为二尖瓣介入治疗的终极方案，介入二尖瓣置换的未来何去何从，我们拭目以待。
4．经导管三尖瓣治疗：创新与期待
三尖瓣，这个曾经被介入瓣膜治疗忽视的领域，再一次引起了我们的关注。初，Edward公司生产的Cardioband瓣环植入系统，获得了欧盟CE认证，被允许应用于介入三尖瓣反流的治疗，开创了介入三尖瓣治疗的里程碑。同样，我国学者也在三尖瓣介入治疗领域取得突破，长海医院团队完成了数例LuX-Valve三尖瓣植入，并在第二届中国结构周首次公开亮相，该瓣膜前景令人期待。
5．经导管肺动脉瓣植入：中国技术，独树一帜
肺动脉瓣介入治疗领域，中国技术可谓一枝独秀，作为全世界第一款适合于自体右心室流出道的介入肺动脉瓣膜，启明医疗生产的Venus P瓣膜系统已于近期完成了全球多中心临床研究。
与此同时，著名杂志EuroIntervention同时报道了由复旦大学附属中山医院葛均波院士团队领衔的中国临床研究及由伦敦St Thomas医院Shakeel教授领衔的国际多中心研究两篇原始论著报道[10-11]，这两篇研究分别纳入了55例及38例肺动脉瓣膜反流患者，研究结果提示手术成功率分别高达98.2%/100%，以及极低的并发症和不良事件发生率，Venus P瓣膜植入后，患者肺动脉瓣膜反流明显消失，右心室结构重构明显趋于良性。作为中国“智造”走向世界的典范，相信中国的肺动脉瓣介入瓣膜将继续引领全球。
6．中国结构周成为闪耀世界的舞台
由葛均波、高润霖院士任大会主席，周达新、吴永健教授任执行主席，潘文志、宋光远教授任秘书长，复旦大学附属中山医院和中国医学科学院阜外医院联合全国多家医院举办的第二届中国结构性心脏病学术活动周（10月8日-14日），成为向全国乃至全世界展示中国心脏病瓣膜新技术的闪耀舞台[12]。近 4 000 家次医院（平均观看时间 121 分钟/次） 超过 150 000人次观众（平均观看时间 113 分钟/次）利用直播平台观看了中国结构周的精彩内容，该数据不仅创下我国结构性心脏病领域学术会议网络转播的新高，而且在世界范围内也前所未见。
在数量的基础上，会议的质量更是获得了国内外专家的一致认可。会议期间，共 9 家医院演示24台TAVR手术，同时展示了二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣介入等中国原创新技术，发布了《中国TAVR临床路径专家共识》。另外，来自美国、英国等多家一流介入中心展示了非常前沿的经导管瓣膜手术，使得结构周前沿性进一步提升。中国结构周已逐渐成为我国结构性心脏病领域最具影响力的舞台。
▲中国结构周掠影
致谢：感谢华西医院朱达副教授提供文献及资料整理。
参考文献：
1. /article_detail_103_2_55245.html
2. Ron Waksman, Toby Rogers, Rebecca Torguson, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Symptomatic Severe Aortic Stenosis. Journal of the American College of Cardiology. ; 72(18): 2095-2105.
3. 朱达，潘文志. 局麻还是全麻, 球扩还是自膨? SOLVE-TAVI研究解读. CCI 心血管医生创新俱乐部微信公众号. -9-26日.
4. Gleason TG , Reardon MJ , Popma JJ , et al. Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement or Surgical Valve Replacement in High-Risk Patients: 5-Year Outcomes. J Am Coll Cardiol. Sep 18. pii: S0735-1097(18)38290-1.
5.Obadia JF, Messika Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. Aug 27.
6.Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. Sep 23.
7. 潘文志, 周达新, 葛均波. 心衰、二尖瓣反流治疗领域的重磅突破——葛均波院士团队点评COAPT研究. CCI 心血管医生创新俱乐部微信公众号. -9-24.
8. Pan W , Pan C , Jilaihawi H ,et al. A novel user-friendly transcatheter edge-to-edge mitral valve repair device in a porcine model. Catheter Cardiovasc Interv. Nov 15.
9. Wang S, Meng X , Luo Z ,et al. Transapical Beating-Heart Mitral Valve Repair Using a Novel Artificial Chordae Implantation System. Ann Thorac Surg. ; 106(5): e265-e267.
10.Morgan G, Prachasilchai P, Promphan W, et al. Medium-Term Results of Percutaneous Pulmonary Valve Implantation using The Venus P-valve™: international experience. EuroIntervention. Sep 25. pii: EIJ-D-18-00299.
11. Zhou D , Pan W , Jilaihawi H ,et al. A self-expanding percutaneous valve for patients with pulmonary regurgitation and an enlarged native right ventricular outflow tract: one-year results. EuroIntervention. Nov 6. pii: EIJ-D-18-00715.
12. 潘文志. 结构周落幕：结束精彩现在，构造缤纷未来. 心血管远程平台微信公众号. -10-15日.
