各市、县（区）政府，省政府各部门：
为深入贯彻《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔〕50号）和《江西省人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（赣府发〔〕7号），促进我省商业健康保险服务业发展，提升医疗保障服务效率和质量，满足人民群众多样化的健康保障需求，经省政府同意，现结合我省实际，提出如下实施意见：
一、总体目标
到，全省基本建立市场体系完备、产品形态丰富、服务模式多元、经营诚信规范的现代健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善，服务能力明显提升，服务领域更加广泛，投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。建成符合我省实际、结构合理、高效运行的多层次医疗保障体系。
二、扩大商业健康保险供给
（一）丰富商业健康保险产品。 大力发展与基本医疗有机衔接的商业健康保险产品，在承接各类医疗保险经办服务基础上，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。支持商业保险机构细分客户群体，细化保险责任，发展针对老年人、少年儿童、女性、残疾人等群体的健康保险产品，形成涵盖全生命周期和不同群体的健康保险保障机制。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，积极开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励商业保险机构探索发展针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品、药品不良反应保险、中医药养生保健保险、失能收入损失保险等创新险种。支持商业保险机构推广与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展。
（二）加快发展医疗责任保险与医疗意外保险。 总结推广南昌地区医疗责任保险试点经验，力争到底医疗责任保险覆盖全省二级以上公立医疗机构，鼓励和引导社区、乡镇卫生服务机构以及非公立医疗机构参保。探索发展多种形式的医疗执业保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，分担执业风险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。积极发展医疗意外保险，鼓励通过保险机制促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐的医患关系，促进江西“平安医院”建设。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平，解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
（三）推动健康产业创新发展。 建立商业保险机构与创新型健康产业合作机制，促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解融资和技术创新风险。
三、推动完善医疗保障服务体系
（一）全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。 优化大病保险与基本医保和医疗救助制度的衔接，合理确定三者政策边界，强化大病保险运行基础。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次。稳步提高筹资标准，提升保障水平，减轻城乡居民实际医疗费用负担。遵循收支平衡、保本微利原则，完善大病保险盈亏调节和风险共担机制，明确调节情形和具体量化标准。发挥市场机制作用，规范招投标程序，制定科学、合理的招标评分标准，公开、公正选择有资质的商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。规范商业保险机构承办服务，与基本医保、医疗机构相衔接，提供“一站式”出院即时结算服务，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构加强对医疗机构诊疗行为和参保群众就医行为的监督，强化费用管控，增强抗风险能力。
（二）稳步推进商业保险机构承接各类医疗保险经办服务。 加大政府购买服务力度，鼓励有资质、服务网络健全、具备较强专业能力的商业保险机构承接基本医疗、补充医疗、补充工伤、补充生育保险和社会医疗救助等各类经办服务，逐步扩大经办范围和服务层次。规范经办服务协议，建立激励约束相结合的绩效评价机制。科学确定商业保险机构经办服务费用标准，综合考虑基金规模、参保人数、服务内容、医疗费用自然增长等因素，建立与人力成本、物价涨跌、信息系统建设投入等相适应的动态调整机制。建立稳定的经办服务费用支付机制，保证商业保险机构承接医疗保险经办服务的持续性和稳定性。
（三）积极推进商业保险机构和医疗卫生机构的深度合作。 鼓励商业保险机构与各类医疗机构合作，扩大商业保险机构定点医疗机构数量和合作范围。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，改革理赔资金支付方式，有效降低不合理医疗费用支出。强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和综合评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改革，通过出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。
（四）积极培育和引进商业健康保险机构。 鼓励在我省设立或引进专业健康保险公司总部。加强与专业健康保险公司的沟通联系，争取前引进1-2家专业健康保险公司来赣设立分支机构。鼓励商业健康保险机构积极探索建立健康管理组织等新型组织形式，进一步丰富和完善健康服务供给主体。发挥保险资金长期稳定特点，大力引进保险资金支持我省健康服务产业建设。
四、提升管理和服务水平
（一）加强管理制度建设。 建立健全健康保险的单独核算、风险管理、核保、理赔和数据管理制度。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，开展健康保险产品第三方评价，尽快建立以保障水平和参保群众满意度为核心的产品服务考核评价制度。加强商业保险机构及其从业人员的诚信体系建设，将商业保险机构及其从业人员的诚信记录与社会信用体系对接。
（二）提升专业服务能力。 商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，着力提高具备临床医学背景专业人员配备比例，强化从业人员职业教育，提升从业人员的业务素质和能力。承办城乡居民大病保险管理和服务的商业保险机构，底前，在中标区域内至少以县（市、区）为单位健全服务网络，配备足够人力服务参保群众。做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。支持商业保险机构提供针对高端客户的全程健康管理服务，针对小众客户的健康档案管理服务，面向大众的健康咨询服务，扩大健康保险的覆盖面。发挥商业保险机构专业服务队伍和机构网络优势，共享优质医疗资源，开展异地转诊、就医结算服务。
（三）推进信息化建设。 支持商业保险机构开发功能完备、安全高效、相对独立的区域性健康保险信息系统。支持商业保险机构信息系统与基本医保、医疗机构、医疗救助等信息系统实现信息共享。支持商业保险机构运用大数据、互联网、云计算等现代信息技术，提高人口健康数据智能处理、数据挖掘和分析应用能力，参与开发移动医疗平台。探索建立参保人员健康信息查询平台。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
（四）加强监督管理。 健全完善多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理处罚有关违法违规行为。保险监管机构要不断完善专业监管体系，强化商业健康保险销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序。进一步落实城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入、退出、招投标、理赔服务等制度。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消承办资格，在全省范围内通报。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的，移送司法机关查处。
五、加大扶持和保障力度
（一）加强组织领导。 全省各地各有关部门要将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，明确工作职责，加强沟通协调，及时研究解决商业健康保险发展中遇到的问题，形成齐抓共管、整体推进的工作格局。
（二）完善政策支持体系。 借鉴国内外经验并结合我省实际，完善健康保险发展有关政策。支持商业保险机构开展健康保险产品创新，服务地方医疗健康保障体系建设。落实商业保险机构经营符合条件的商业健康保险免征营业税政策。落实商业健康保险个人所得税税收优惠政策。企业为员工支付的补充医疗保险费，在企业所得税前按有关规定标准予以扣除。加强对具有社会公益性的商业健康保险项目用地保障。制定落实保险资金投资健康服务产业项目的优惠政策。
（三）加大宣传力度。 大力普及商业健康保险知识，积极开展商业健康保险知识进农村、进企业、进社区、进学校、进家庭活动，增强群众的健康保险意识。大力宣传商业健康保险服务民生典型案例，积极推广成功经验。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方位参与的监管制度，接受社会监督。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，共同营造商业健康保险的良好发展氛围。
6月10日
（此件主动公开）
