┃ 来源：中国医疗保险 杨梓
10月10日，国家医疗保障局发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发〔〕17号），17种抗癌药纳入医保报销目录，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格36%。这次谈判是继去年36种药品经过谈判纳入医保目录后，医保部门进行的第二次国家药品谈判，背后有哪些不为人知的细节？11月25日，在第18期青年药政论坛上，国家医保局医药服务管理司联络员黄心宇介绍了本次抗癌药谈判的整体情况，分享了他的思考。
背景：
联动抗癌药零关税，综合降低药价
今年的抗癌药专项谈判与去年的医保目录谈判有所不同，它是配合抗癌药零关税的工作来进行的。
3月20日，李克强总理在两会记者招待会上提出，要较大幅度地降低进口税率，对抗癌药品力争降到零税率；随后国务院专门发布文件，5月1日开始103种进口抗癌药正式实施零关税，抗癌药增值税可选3%简易征收，进口增值税改为3%简易征收。但对于进口抗癌药来说，仅靠零关税仍然不足以降低其高昂的价格，必须采取综合措施，从多环节、多渠道层层压减进口抗癌药品价格，让群众切实有获得感。在这种情况下，抗癌药专项谈判应运而生。
在准备阶段，医保局面临了一系列很现实的问题：
其一，国家医保局刚刚组建，人员机构还没有到位。 国家医保局在5月的最后一天挂牌，谈判工作6月开始启动，可以说很迅速。当时仅完成了人社部医疗保险司、社保中心、国家卫计委、发改委、民政部的相关人员的转隶，人员少，办公条件不足。尤其是没有相应的经办机构来支持，可以说条件不是很具备。这里要感谢人社部社保中心的大力支持，与企业的沟通、文书材料的准备等工作都由社保中心出面，让这项工作良好开展了下去。
其二，时间要求紧，多项工作并行。 新局组建，各种工作都在着手进行，事情繁多；而根据国务院要求，谈判工作要在9月底完成，只有3个月的时间可以准备，时间非常紧迫。
不过相比于原来的医保目录调整，本次谈判组织方面也有有利的一面。主要是因为这次是抗癌药专项谈判，仅限于目录外的独家的肿瘤治疗药，界限相对比较清楚，不涉及其他领域，也排除了其他很多诉求。同时本次谈判对象以新药为主，毕竟医保药品目录刚刚调整，一些抗癌药品已经进行过谈判，剩下的目录外抗癌药品种多数上市于、，这些新药上市时间短、价格高，也给谈判带来了困难。
除了谈判本身外，本次谈判在吸取去年36种谈判药各地执行政策经验的基础上，要对落地执行进行政策上的同步完善，着重解决医院不进药、患者用不到的问题。
谈判流程：
4个环节
确定品种：
以6月30日为截至时间请国家药监局提供抗癌药的清单。清单上一共有274个抗癌药品，经过分析，发现其中70%的药品都已经在医保目录之内，目录外品种共有60余种，而目录外的独家品种为44个。医保局随后组织了医学、药学专家评审，初筛提出备选名单，再经过全国25个省份约60名临床专家投票遴选，提出拟谈判名单，这时只剩20个品种。经过与企业沟通征求谈判意向，最终确定18个品种进行谈判。这个过程大概花了1个月时间。
收集资料：
请专家提出需要请企业提交的材料清单，经过同部分企业、地方工作人员和专家征求意见后定稿，各家企业按时限要求正式提交材料。同时也收集了部分地方医保系统的资料数据，包括疾病现有的治疗方案，同类药品，参比药品使用的情况等。这些资料收集大概花了3个星期时间。
开展评估：
在收集资料的基础上，请药物经济学、医保管理的专家分两组进行评估。药物经济学专家侧重经济性评估，医保管理专家侧重支付能力评估，主要是对基金影响的测算，综合两组结果提出医保预期支付标准。同时医保局也召开了企业沟通会议，把评估思路、做法与企业进行交流，希望企业对谈判更加了解，引导企业合理预期，也给企业提出意见与建议提供了机会，有利于保证谈判的成功率。
开展谈判：
谈判专家主要来自地方，是各地方有谈判经验的医保部门与医院的专家。正式谈判规则与相同。9月16日，18种抗癌药在一天内分为两组统一进行谈判，谈判组随机选定谈判品种，竞品在一组进行谈判，每个品种30分钟，2次报价机会。
落地实施：
11月底为限
经过谈判，18种抗癌药里有17种药品谈判成功，为保证落地实施，国家医保局9月30号印发了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，国庆节之后正式对外公布。文件要求各省要在10底前将17种谈判药挂网，要在11月底之前开始医保支付。从落地情况来看，所有省份都遵循文件指示，在11月底前开始报销，各地都很支持与配合，实施情况较好。
同时，为保证17种抗癌药的真正落地实施，也出台了一些配套措施，比如规定因谈判药品纳入目录等政策原因导致医疗机构实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。国家医保局与卫健委在药占比方面的协调也有了结果，11月29日，国家医保局发表了《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》，明确不得因药占比等因素影响17种抗癌药的合理使用。
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进一步思考：
如何做得更好
通过两次谈判，可以看出医保部门与企业在大的目标上具有共识，是可以协调的，通过充分沟通，能够达成双方都可接受的结果。现在形成的医保目录药品准入谈判的流程已经比较成熟，框架基本确定，业界也比较认可。但仍然有一些方面需要进一步完善。
第一点是如何把两次的谈判固化下来。现在的谈判还没有形成完备的规则，仍然缺乏固定的规矩。希望能把这两次谈判的经验固化下来，在将来的医保目录动态调整机制中有所体现；同时要更好地明确谈判药品的条件，规范资料的要求，有助于企业合理预期。
第二点是如何更好发挥谈判的红利。在药品谈判方面，国外有很多探索值得学习与借鉴，比如按疗效付费，比如其他的买赠协议，总额封顶的方式等等。但是由于时间有限，能力有限，水平有限等问题，目前我们只能以简单的折扣为主。如果时间与条件成熟，希望以后可以引入更加灵活的分担方式。另外，由于谈判结果完全公开，碍于面子，有时候企业不方便给出更低的价格，实际上还有降价空间可以让渡，那么是否可以将谈判结果保密，这个可行性也值得思考。
第三点是如何进一步完善评估的程序和方法。本次谈判在药物经济学方面做了一些基本的模型，用最基本的方法进行了评判和分析，但由于时间较紧，模型做的也比较粗糙，希望在今后的谈判中能够有所完善，更好运用药物经济学的工具。比如说考虑未来是否有基于真实世界数据的回顾性分析，用实际的使用状况来佐证药物是否达到预期标准，来考虑是否继续进行价格调整。同时要考虑通过完善的制度设置来规避工作中人为的行政风险，而不是单纯地靠工作人员的自律。
第四点是如何平衡谈判准入与其他目录管理措施。比如谈判支付标准到期后续措施该怎么做？还有一些无法进行谈判但高价的药品要怎么办？需要在目录的管理上出台其他措施，建立一个规范的准入机制，从更长远的角度和更大的规模来考虑。
除了以上四点，还有最重要的一个逻辑需要厘清：
药品降价是进入医保目录的手段，但医保目录追求的目标不是降价。医保目录准入谈判的核心是要让患者用上好药，企业也可以承受、正常获取利润，因此不是说只要降价降得厉害，药品就能进入目录。如果药品本身没有效果，在目录中出现是不合理的，那么降价再多也不能进。我们一定要理清目标与手段的关系，才能不忘初心，为广大参保人带来更多福利。
