各镇政府，国营（地方）农林场，市政府直属有关单位：
《儋州市公立医院基本医疗保险支付方式实施方案》已经十一届市委常委会第128次会议及十四届市政府第97次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
儋州市人民政府办公室
5月19日
（此件主动公开）
儋州市公立医院基本医疗保险支付方式实施方案
推进我市深化公立医院综合改革工作，更好地发挥基本医疗保险（以下简称医保）的基础支撑作用，根据省相关医保政策、法规及支付标准，按照《儋州市深化公立医院改革实施方案》(儋府办〔〕121号)精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
依照全省统筹的总体要求，以建立健全科学的支付水平谈判决定机制、付费管控机制、医疗服务质量考核机制和有效的结余奖励、超支负担等激励约束机制为核心，以逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参保人受益水平、确保基金安全高效运行为目的，通过规范医保支付制度秩序，破除医院逐利机制，促进医院管理服务理念由粗放管理转向信息化和成本管理，通过调整医保服务价格目录、推行医疗费用总额预付等支付方式，为医院开展各项医保服务项目提供资金支撑，更好地支持医院实施“药品零差价、先诊疗后付费”等改革措施，提高医院医疗服务质量，缓解群众看病贵、看病难问题，自觉落实医院的社会责任，更好地为人民群众健康服务。
二、实施范围
实施范围为全市公立医院，按总额预付支付方式、按次均住院总费用定额支付方式、按住院床日费用定额支付方式、按病种定额付费方式等4种医保控费支付方式。其他市外定点医疗机构暂不列入实施范围，待取得经验后逐步推广。
三、实施原则
（一）先易后难、渐进推进原则。先在海南西部中心医院（市第一人民医院）、市中医医院、市妇幼保健院、省农垦那大医院等4家市级公立医院实施医保控费支付方式，今后根据实施情况，在全市逐步推广。
（二）适应医疗服务价格调整原则。全力配合市物价部门对医疗服务价格的调整工作，原则上按市物价部门调整后的价格目录调整医保支付价格目录。
（三）定额预付原则。按照《海南省基本医疗保险付费总额控制管理办法》（以下简称《总额控制管理办法》），对定点医疗机构进行医疗费用总额预算，确定年度定额控制指标，实行月配额预付制度。月配额=年度定额指标×90%÷12。
（四）多种支付方式组合原则。在总额指标控制的基础上，根据各家医院开展服务项目的情况，组合相适应的支付方式：
1.门诊特殊疾病、阑尾炎、剖宫产等诊断单一、临床路径较明确的病种和项目，组合按病种定额付费方式。
2.精神病、重症监护室（ICU）等需要长期住院治疗或日费用相对固定的病种和项目，组合按住院床日费用定额支付方式。
3.一般病种和项目，组合按次均住院总费用定额支付方式。
（五）实际报销比例控制原则。一级医院实际报销比例不低于医保标准报销比例的5%，二级医院不低于8%，三级医院不低于12%。实际报销比例达不到以上要求的，根据《海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法》规定，对管床医师进行扣分问责。
（六）服务质量考核原则。依照《海南省城镇从业人员基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核考评办法》（以下简称《服务质量考核考评办法》），实行医院履行医保服务质量年度考核制度。预留医疗费用的10%作为医疗服务质量保证金，年终清算医疗费用时按考核等次返还质量保证金：考核优秀的，质量保证金全额返还；考核良好的，质量保证金返还90％；考核合格的，质量保证金返还70％；考核不合格的，质量保证金不予返还。
（七）结余奖励、超支分担原则。根据考核结果和具体支付方式的奖罚规定，对完成当年度定额指标有结余的，结余部分按照一定比例给医院提留奖励，提留奖励用于支持医院发展医疗卫生事业。对完成当年度定额指标有超额的，超额部分按一定比例由医院分担。公务员补助医疗费、居民医保大病保险补偿费等不纳入完成定额指标统计。
四、实施内容
（一）建立完善平等谈判协商决定机制。
秉承公开、公正、平等的原则，完善医保经办机构与定点医疗机构间的谈判协商决定制度，根据定点医疗机构类型、级别、服务内容、服务能力以及承担医疗保险服务总量，科学确定定点医疗机构的年度总额定额指标和相适应的支付方式。
（二）建立完善协议管理机制。
医保经办机构和定点医疗机构要签订专项服务协议，严格按照服务协议条款履行各自服务义务。
（三）建立和完善内部质量控制机制。
定点医疗机构要根据自身开展的服务内容，建立健全相应的自我控制与持续改进质量管理体系，规范临床路径，建立疾病诊断相关组付费（DRGS）制度，为医保支付水平提供重要数据参考。
（四）建立完善服务质量考核机制。
根据《服务质量考核考评办法》，由医保经办机构负责组织对定点医疗机构医保服务质量进行考核，重点考核定点医疗机构的基础管理、医保政策与协议执行、为病人提供的医疗服务质量、对社保医师管理，以及病人满意度、投诉等情况。考核分日常考核和年终考核两种方式，日常考核和年终考核分别占年度考核分值的40%和60%。日常考核着重对日常就医信息审核、投诉与举报核实等；年终考核对定点医疗机构整体运行指标进行统计、评定。
（五）建立完善支付制度。
1.总额预付支付方式的指导意见。
具体操作按照《总额控制管理办法》执行。
年度定额指标确定：近几年实际支付均值×（1+N%），N%为增长指数，由年度基金收入、物价增长、医疗服务消费、政策变动、年度考核结果等因素综合确定。
“质保金”管理与预付方式：按定额指标的10%留作医疗服务质量保证金后，按月给定点医疗机构预付月配额，年终进行医疗总费用清算。
结余奖励：完成当年度定额指标90％以上、收治人次达到上年度人次90％以上的，经考核，考核优秀等次的定点医疗机构提留定额结余部分的80%，良好的提留60%，合格的提留50%，不合格的不提留。提留款用于医院建设。
超支分担：超年度定额指标在10%以内的，医疗机构分担40%；超定额指标在10%-20%之间的，医疗机构分担60%；超定额指标20%以上的，医疗机构分担100%。
2.按次均住院总费用定额支付方式的指导意见。
具体操作原则上按照《关于海口、三亚九家按次均住院费用定额结算定点医疗机构年终清算及确定度定额标准的指导意见》（琼社保〔〕49号）执行。
次均住院总费用定额指标确定：参考市内外同级别医疗机构的近几年均值和各定点医疗机构的实际，通过平等谈判协商确定。
“质保金”管理与预付方式：参照总额预付支付方式办法执行。
结余奖励：定额范围内的节余部分，70%返还定点医疗机构用于支持医院建设，30%并入医保统筹基金。
超支分担；超定额在5%以内的部分，定点医疗机构承担30%；超定额在5%以上10%以内的部分，定点医疗机构承担70%；超定额10%以上的部分由定点医疗机构承担100%。
3.按住院床日费用定额支付方式的指导意见。
定额标准：参照《关于调整海南省定点医疗机构精神类病人职工基本医疗保险统筹基金支付标准的通知》（琼社保〔〕141号）执行，具体标准通过平等谈判协商确定。精神类病人最高标准：三级专科定点医疗机构150元/床/日;二级专科定点医疗机构130元/床/日;一级专科定点医疗机构100元/床/日。重症监护室（ICU）等标准：参考市内外同级别医疗机构的近几年均值和各定点医疗机构的实际，通过平等谈判协商确定。
“质保金”管理与预付方式：参照总额预付支付方式办法执行。
结余奖励：低于定额10%以内的部分，80%返还定点医疗机构用于支持医院建设；低于定额10%以下的部分，不返还，按实际发生费用结算。
超支分担：超定额部分全部由定点医疗机构承担。
4.按病种定额付费方式的指导意见。
定额标准：参考市内外同级别医疗机构的近几年均值和各定点医疗机构的实际，通过平等谈判协商确定。着重考量我市医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，对定额标准进行合理评定。
“质保金”管理与预付方式：参照总额预付支付方式办法执行。
结余奖励：低于定额10%以内的部分，60%返还定点医疗机构用于医院建设，低于定额10%以下的部分，不返还，按实际发生费用结算。
超支分担：超定额指标10%内的部分，医疗机构分担40%，超定额指标在10%-20%之间的部分，医疗机构分担80%，超定额指标20%以上的部分，医疗机构分担100%。
五、其他事项
（一）本方案由市人力资源与社会保障部门负责解释。
（二）本方案自印发之日起施行。
抄送：省医改办，省人力资源和社会保障厅，市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，市检察院，省驻市各单位，各人民团体，各新闻媒体。
儋州市人民政府办公室5月19日印发
