青政[]49号
西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
现将《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案(暂行)》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
青海省人民政府
10月22日
青海省扩大城乡居民大病医疗保险
实施方案(暂行)
(10月)
为进一步扩大我省城乡居民大病医疗保险，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔〕2605号)精神，结合我省实际，制定如下实施方案。
一、 总体要求
坚持政府主导和市场机制相结合，充分发挥商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病医疗保险，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。
二、筹资机制
(一)筹资标准。参加城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保参合人员，按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。根据实际情况，可实行动态调整。
(二)资金来源。从城乡居民医保基金中按统筹标准划转大病医疗保险资金。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从城乡居民医保统筹基金中支出。
(三)统筹层次。城乡居民大病医疗保险实行省级统筹，分级实施，有效提高抗风险能力。
三、保障内容
(一)保障对象。大病医疗保险保障对象为城镇居民医保、新农合参保参合人员。
(二)保障范围。参保参合城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，对个人负担的合规医疗费超过大病医疗保险起付标准的给予再次报销。但以下项目不列入大病医疗保险资金补偿范围：
1.零售药店购药和门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目等)；
2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
3.各类器官、组织移植的器官源和组织源；
4.超过省、州(地、市)价格部门规定的医疗服务价格收费标准；
5.新型昂贵的非必需的特殊检查项目；
6.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。
(三)保障水平。全省参保参合的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的，纳入大病医疗保险，按实际发生的医疗费进行报销。按照 基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助 方式，使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%；民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%，由民政部门按相关医疗救助政策兑现。
四、支付方式
(一)资金支付。各州(地、市)级城乡居民医保经办机构筹集的大病医疗保险资金划转到省级医保经办机构，大病医疗保险资金的85%由省级医保经办机构向商业保险机构一次性划转，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后再予以结算。商业保险机构每月30日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。
(二)结算方式。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构及时给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末给予一次性补偿。
(三)建立风险调节基金。商业保险机构运行成本及盈利超过保险合同规定部分划转到省级医保经办机构，建立大病风险调节基金，大病医疗保险资金的利息纳入大病风险调节基金，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。
五、承办方式
(一)确定承办主体。政府通过公开招标方式确定承办大病医疗保险的商业保险机构。商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，要依法投标，承担经营风险，自负盈亏，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
(二)实行合同管理。同级政府委托本级人力资源社会保障和卫生部门与中标的商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年。因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合作，并依法追究责任。省人力资源社会保障、卫生部门要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对政策性亏损要建立相应的动态调整机制。
(三)提升管理服务水平。商业保险机构要加强与城乡居民医保经办服务和医疗机构的衔接，提供 一站式 服务，患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病医疗保险待遇。要规范资金管理，承办大病医疗保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要建立大病医疗保险信息系统，实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，完善服务流程，简化报销手续。商业保险机构要发挥网络优势，提供异地结算等服务。
六、监督管理
(一)加强对商业保险机构的监管。人力资源社会保障、卫生部门要建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构年终进行考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理。财政、保监和审计等部门，要各负其责，做好相关的监督检查工作，确保大病医疗保险工作平稳运行。
(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。由省级卫生行政部门牵头，人力资源社会保障等部门配合，制定大病单病种限额方案；承担大病医疗保险的商业保险机构，依据大病单病种限额方案，补偿大病患者的医疗费用。各级卫生、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
(三)建立社会多方参与的监管制度。各相关部门要将与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、实施步骤
11月底前，省人力资源社会保障、卫生、民政、保监等部门要完成大病医疗保险招投标、合同协议、考核评估制度等相关工作。商业保险机构完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作，为全面开展大病医疗保险做好前期准备工作。12月1日起，在全省所有地区全面推开大病医疗保险工作。6月，省相关部门对大病医疗保险工作运行情况进行总结、评估，进一步健全完善大病医疗保险实施方案。
各地区、各部门要充分认识扩大城乡居民大病医疗保险工作的重要性，进一步加强组织领导，落实责任，密切协作，全力推进；要加强对大病医疗保险政策的宣传，合理引导社会预期，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为开展大病医疗保险工作营造良好的政策和社会环境。
八、其他
在该《实施方案》实施之前，继续执行省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门《关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)的通知》(青政办〔〕87号)。
青海省城镇职工大病医疗保障实施方案另行制定。
