现在家长对儿童「补钙」越来越重视，但如果乱用不明渠道的「补钙」产品，则有导致维生素 D 中毒的风险。
在临床工作中，对于出现厌食、烦躁、呕吐、多尿等症状的患儿，一定要仔细询问用药史，尤其是患儿有没有服用「补钙」产品的情况，以及时发现维生素 D 中毒。
维生素 D 过量会有什么表现？该如何诊断和治疗？我们来看丁香园站友 @ 李永军 提供的病例和分享资料
病例详情
患儿，男，1.5 岁，因「呕吐、精神萎靡」就诊。
患儿 6 天前因「发热，呕吐伴精神差」，体温最高 38.5℃，发热 1 次在当地医院就诊，化验血钾 2.4 mmol/L。
查体：患儿食欲减退、恶心、呕吐；精神萎靡。生命体征平稳，查体未见其他异常。
胸部 CT：支气管肺炎。
予静脉补钾纠正低钾血症，静脉给予头孢噻肟治疗支气管肺炎。
肾脏超声提示：双肾髓质内钙质沉积。
完善相关检查后，发现患儿低钾高钙，结合超声怀疑肾小管酸中毒或 Barter 综合征。
家属为求进一步诊治，转诊到上级医院。
继续完善相关检查。
血生化显示低钾高钙，尿钙升高，尿蛋白阳性。
甲功：TSH 0.547 μIU/ml，T3、T4 正常。
甲状旁腺素均降低至 3.070 pg/ml（15-65 pg/ml）。
总 25 羟基维生素 D 275 ng/ml。
诊断和处理
接诊医生认为血钙高、尿钙高，但甲状旁腺素低，不考虑原发或继发性甲状旁腺亢进；但总 25(OH) 维生素 D 很高，考虑维生素 D 中毒。
经过详细询问用药史，患儿家长反馈，患儿日常每天服用「伊可新」来进行补钙，此外，近期还服用了从网上购买的「维生素 D3 颗粒」。
根据患儿的用药史，结合化验检查结果，基本可以诊断患儿是维生素 D3 中毒致肾损伤。
处理
停用「伊可新」和「维生素 D3 颗粒」，低钙低磷饮食，补液利尿，导泻等处理。
1 周后，患儿症状逐渐改善；
2 周后血钙下降常；
3 周后甲状旁腺素、肾功能恢复，临床治愈出院。
3 个月后随访，血钙、磷、甲状旁腺素、肾功能均正常。肾脏超声除肾锥体钙质沉着外，其余均正常。
病例思考
由于近年来民众对儿童营养健康的重视，家长非常关注儿童钙剂补充，但由于有些家长对补钙、补维生素 D 概念不清，导致儿童重复摄入维生素 D，发生中毒的案例时有发生。
在本例中，患儿在服用「伊可新」的情况下，又服用来源不明的维生素 D 颗粒，导致摄入过量，发生中毒。
国内外维生素 D 中毒的案例分析
近年来，国外维生素 D 过量或中毒的报道有所增加。
年 Joshi 报道 7 例儿童因恶心、呕吐、烦躁等同期入院，均有血钙升高 13.4 - 18.8 mg/dl (3.34 - 4.69 mmol/L)，血清 25(OH)D 升高至 340 - 960 ng/ml(340 - 960 μg/L)；经查患儿均服用同一种鱼油，而该鱼油中维生素 D 的实际含量为标识剂量的 4000 倍，患儿维生素 D 的摄入量约 266000 - 800000 IU/d。该组患儿经静脉滴注生理盐水、速尿、帕米膦酸二钠后，血钙均在 2 - 7 d 恢复，25(OH)D 在 2 - 3 个月内恢复。
年 Rajakumar 等报道 1 例 3 个月婴儿因其母亲在更换维生素补充剂时未注意到剂量变化而导致患儿每日维生素 D 摄人达到 12000 IU/d，持续 20 d。
当患儿父母发现时，患儿无任何临床症状，无烦躁、便秘或活动异常；血清钙 10.5 mg/dl(2.62 mmol/L)，血清 25(OH)D 422.0 ng/ml (422.0 μg/L)，甲状旁腺素
国内报道的维生素 D 过量或中毒的病例中，虽然部分诊断并不确切，但其中确实也有部分因摄入大剂量维生素 D 而引起维生素 D 过量或中毒者。近期也有一些维生素 D 中毒的个案报道。
如有报道误将工厂油状维生素 D 当成食用油带回家中，使用引起全家 6 人 (20-46 岁) 血钙均超过 11.42 mg/dl(2.85 mmol/L)。案例中的患者经过给予补液、利尿，血液透析 (或透析和滤过交替进行)，应用激素、降钙素等措施后钙水平均恢复至基线水平，临床症状好转或消失。
维生素 D 的推荐剂量
维生素 D 是人体一种必需营养素，对维持骨骼健康有重要的作用，尤其是正在快速生长发育的婴幼儿。
由于母乳中维生素 D 含量相对不足，纯母乳喂养的婴儿，应该在出生后开始补充维生素 D ，推荐剂量为 400 IU/ 天。
1~18 岁儿童和青少年，由于生长发育需要，也推荐补充维生素 D，剂量为 600 IU/ 天。
但是，长期大量摄入维生素 D，则会有中毒的风险，当维生素 D 浓度过高时，可导致高钙血症和高磷血症，引起烦渴、多尿、厌食、呕吐等症状。严重时会有意识障碍。
高钙血症同时会导致钙盐沉积在组织器官中，引起功能障碍，最常见沉积于肾脏，可引起肾小管坏死，严重时导致不可逆的肾功能衰竭，还可能沉积于呼吸道、心血管和神经系统中。
维生素 D 中毒的诊断
临床上维生素 D 过量和中毒诊断的主要依据为，大剂量维生素 D 摄入史、临床表现以及血清 25(OH)D 水平增高、血清钙升高等。
目前对于维生素 D 过量和中毒的血清 25(OH)D 水平的界定仍有争议，一般认为血清 25(OH)D
>100 ng/ml(100 μg/L) 为维生素 D 过量，
>150 ng/ml(150 μg/L) 为维生素 D 中毒。
由于维生素 D 中毒症状由继发的高钙血症所致，因此血钙水平也是确诊维生素 D 中毒所必须的指标之一。
轻度中毒时，血钙 ≤ 12 mg/dl(2.99 mmol/L)；
中度中毒时，血钙 12-14 mg/dl(2.99-3.49 mmol/L)；
重度中毒，血钙>14 mg/dl(3.49 mmol/L)。
其他的实验室诊断指标包括甲状旁腺素、降钙素升高；尿钙、肌酐增高；血清磷正常或升高，碱性磷酸酶正常或降低等。超声检查可见肾髓质钙化等。
治疗
维生素 D 过量或中毒的治疗目标是尽快控制高钙血症及相关症状，可以按照患者临床表现以及血钙水平而采取不同的治疗措施。
无临床表现，且血钙正常者，停止维生素 D 摄入，并控制钙摄入量，给予低磷膳食，同时动态监测血钙和血清 25(OH)D 水平；
有临床表现，血钙升高者，除上述治疗外，还应根据血钙水平进行不同的处理：如静脉输注生理盐水和利尿剂，以加速钙的排泄；
给予糖皮质激素，如泼尼松龙，以抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠道钙的吸收；
给予双膦酸盐，如帕米磷酸二钠静滴、阿伦磷酸钠 El 服等，减少肠道钙的吸收，并加速肠道钙的排出；
亦可给予降钙素，甚至血液透析等。
治疗过程中注意保持水和电解质平衡，同时动态检测血钙和血清 25(OH)D 水平。
编辑：菁媛
题图来源：站酷海洛
