您在临床中通常会如何选择新辅助治疗方案？包括靶向治疗选择，以及是否含蒽环的化疗等。
90年代以后开始了在新辅助模式下改进治疗方案的探索，双靶较单靶方案显著提高HER2阳性乳腺癌的pCR及DFS。而在双靶方案的选择中，曲妥珠单抗联合拉帕替尼虽然在NeoALLTO等新辅助研究中取得成功，但并未在ALTTO辅助试验中显示生存获益，且腹泻发生率较高，没有成为目前标准的新辅助治疗方案。而曲妥珠单抗与帕妥珠单抗的联合不仅在NeoSphere、PEONY等新辅助研究中取得pCR翻倍的结果，也在APHINTY辅助研究中取得了3年及6年的持续生存获益，目前“妥妥双靶”方案成为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准。
在双靶时代，细胞毒药物尤其是蒽环类药物的取舍成为当今的争议话题。在去蒽环呼声越来越高的今天，让我们再次梳理循证医学证据，思考目前全面去蒽环是否恰当？
首先，在新辅助试验中，去蒽环的直接证据主要来自于TRAIN-2和TRYPHAENA研究。TRAIN-2研究表明，非蒽环组TCPH×3→TCPH×6与蒽环组（FEC+PH）×3→TCPH×6的pCR和3年EFS无显著差异，但本研究9个周期的设计方案并非标准方案，带来的远期毒副反应不得而知。TRYPHAENA研究中非蒽环组TCPH×6与蒽环组FEC+PHT×3 →PHT×3，FEC×3 →PHT×3的pCR和3年DFS相似，但此研究是一项以安全性为主要研究终点的Ⅱ期临床试验，疗效不应被过度解读。从生存证据更充分的辅助临床试验来看，APHINITY研究中78%为含蒽环方案，随访6年相比于3年结果而言，ITT人群的iDFS绝对获益从0.9%增加到2.8%，淋巴结阳性高危人群持续获益，6年无浸润性复发生存率近88%。与3年随访结果不一致的是，激素受体阳性患者显示出获益，这与不同激素受体状态患者具有不同的复发特征有关，说明三阳性患者需要更长时间的随访。
今年ASCO会议报道的KAITLIN研究，旨在探索高危HER2阳性乳腺癌T-DM1+帕妥珠单抗是否可以替代传统紫杉+双靶。入组患者90%为淋巴结阳性，44%为激素受体阴性，在如此高危的人群中，研究方案设计全部未敢舍弃含蒽环类药物。从新辅助到辅助强化模式的KATHERINE研究看，去蒽环的证据也并不充足。在TDM-1强化治疗组，新辅助阶段含蒽环方案的比例高达77.9%，也就是说这部分患者大多是经历了蒽环、紫衫为基础方案筛选的。
