【概念】
肢体痿废是指四肢痿软无力。缓纵不收,甚或肌肉萎缩,出现功能障碍或功能丧失而言。《证治准绳》说:“痿者手足痿软而无力,百节缓纵而不收也”。在古代文献中《内经》称“痿躄”。痿是指肢体痿弱不用,躄指下肢软弱无力,并提出“皮瘘”、“肉痿、“筋痿”、“脉痿”、“骨痿”和五脏瘘等不同名称。《金匮要略·中风历节病脉证并治》名曰“枯”。后世医家则均称“瘘”。
痿证与痹证和脚气等均可引起四肢痿废,但临床表现不相同。严重的痹证,由于四肢肿胀、疼痛、变形.久则肌肉瘦削枯萎,肢体活动障碍,症状和痿证相类。但痹是由外因而起.关节疼痛或肿胀,而痿多由内因而成,无关节疼痛或肿胀。脚气虽两下肢亦缓纵痿软,不堪任地,但脚气下肢麻木、肿胀、疼痛,属于邪气实,而瘘证则肢体但不任用.并无痛处-多为气血虚。“风痹痿厥四证本自不同。……夫四末之疾,动而或劲者为风,不仁或痛者为痹,弱而不用者为瘘,逆而寒热者为厥。”(《儒门事亲》)
痿废一症,包括在瘫痪之内,可发于上肢,亦可发于下肢,或上下肢同时发生。若一侧上下肢瘫痪则称偏瘫、或半身不遂,可参见该条。
【鉴别】
常见证候
肺热津伤痿废:四肢痿弱无力,渐致痿废不用,可发于上下肢,尤以下肢多见,严重者可见肌肉萎缩,肢体变形。或伴有发热咳嗽,鼻干咽燥,心烦口渴,小便短赤,舌质红,舌苔黄,脉细数。
湿热侵淫痿废:初为四肢感觉异常,继而手足痿软无力,手足下垂,不堪任用,肢体困重麻木,胸脘痞闷,大便粘浊,小便赤涩热痛,舌苔黄腻,脉滑而数。
脾胃气虚痿废:四肢软弱无力,渐致缓纵不收,肌肉枯萎瘦削,伴见神疲倦怠,食少便溏,或久泻不止。面目虚浮无华,心悸失眠,舌质淡,脉细弱无力,,气虚日久不愈,可发展为阳虚而出现畏寒肢冷,面色咣白,完谷不化,小便清长等症状。
肝肾亏损痿废:双侧或一侧下肢感觉障碍,或痛觉消失,渐致下肢痿废不用,腰脊痠软,头晕耳鸣,遗精滑泄,或月经不调。舌淡红少苔,脉沉细或细数。
瘀血阻滞痿废:四肢软弱无力,或麻木不仁,筋脉抽掣,甚者萎枯不用,或四肢脉络青紫,舌紫唇青或舌见瘀斑,脉涩滞。
鉴别分析
肺热津伤痿废与湿热侵淫痿废:二者都是热邪为患。肺热伤津痿废多见于急性热病之后,因肺为娇脏,不耐邪侵,尤以温热犯肺,肺热伤津,津液不足以敷布,筋脉失其润养所致。其鉴别要点为:热病后渐见四肢痿废,伴有发热咳呛,咽干口燥等肺热津亏等症。故《素问·痿论》认为:“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,着则生痿躄也。”湿热侵淫痿废.多因湿热之邪,直接侵淫肌肤筋脉,《素问·生气通天论》说:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”《素问·痿论》说:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”或过食肥甘厚味,久嗜辛辣酒醴,生湿化热,湿郁热蒸,筋脉痹阻所致,伴见手足下垂,身热胸痞。前者治宜养肺生津,清热润燥,方选清燥救肺汤合益胃汤加减。后者治当清热利湿,方选加味二妙散化裁。
脾胃气虚痿废和肝肾亏损痿废:脾胃为后天之本,气血生化之源。《素问·痿论》说:“阳明者,五藏六腑之海,主润宗筋.宗筋主束骨而利机关也。”先天禀赋不足,或后天饮食失调,或久病失养,或久泻久痢,脾胃运化机能衰退,气血生化无源,百骸溪谷皆失所养,宗筋弛缓,及致四肢痿废不用。伴见神疲气怯,面浮肢肿等气虚症状。《内经》所谓“治痿独取阳明”,正是补益后天脾胃之意。治宜健睥益气,方选补中益气汤或参苓白术散加减。由气虚进而发展为阳虚的,治宜温中益气,用附子汤加味。若兼见脾胃阴虚(口干、咽燥、舌红少津)可加沙参、麦冬、玉竹之类。肝肾亏损痿废,多由久病体虚,肝肾之阴血内耗,或纵欲无度,肝阴肾精枯涸,皆可致瘘。《素问·痿论》说:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿。……有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者水藏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身.发为骨瘘。”肝主筋为藏血之脏,肾主骨,乃藏精之所,真阴真阳所居,是以肝肾精血亏损,筋骨经脉失养,可致四肢瘘废,且伴见腰脊瘦软,头晕耳鸣等症。治宜补益肝肾,滋阴清热,方用虎潜丸或鹿角胶丸加味。
瘀血阻滞痿废:跌打损伤或寒凝血脉,或气虚血滞,血液循行迟缓滞塞,留滞经络筋脉,以致四肢枯萎不用。其鉴别要点在于:舌见青紫或蓝色斑点,肌肤枯燥,甚则甲错,脉迟而涩,治宜活血化瘀,桃红四物汤加黄芪、怀牛膝。
痿废一症虚证为多,虽有实证,但亦为本虚标实。历代医家论痿,多主阴虚,治重滋阴为主.然据临床所见,阳虚者亦有之,故治痿不能固执一端。
【文献别录】
《景岳全书·痿证》:“痿证之义,内经言之详矣。观所列五藏之证,皆言为热。而五藏之证又总于肺热叶焦,以致金燥水亏,乃成痿证。……则又非尽为火证,此其有余不尽之意.犹有可知。故因此而生火者有之,因此而败伤元气者亦有之。元气败伤则精虚不能灌溉.血虚不能营养者亦不少矣。若概从火论,则恐真阳亏败及土衰水涸者有不能堪。故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全矣。”