战略支援部队特色医学中心病案讨论查房
战略支援部队特色医学中心开展临床多学科会诊，(-6-25）对一例妇科肿瘤合并感染等多种疾病患者进行了院级MDT讨论，妇产科、重症医学科、麻醉科、肿瘤科、影像科、普通外科、血管外科。分别进行了发言。
传统模式：单学科诊疗（看人生的病）
必经阶段：多学科协作（看生病的人）
医学本质：人文之关爱（看生病的人）
To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.-E. L. Trudeau (1848-1915)
MDT（Multidisciplinary teamwork (MDT)）全称为多学科诊疗模式，即多学科专家共同讨论个性化治疗方案，尤其适用于肿瘤等疾病的诊疗。在MDT模式中，患者会在治疗前得到由外科、内科、放疗科、肿瘤内科、妇科、介入科、影像科等组成的专家团队，对病情作出的综合评估，共同制定科学、合理、规范的治疗方案。MDT模式可最大限度避免误诊、误治的案例出现，缩短患者诊断和治疗等待时间，增加治疗方案的可选择性，还可制定个性化治疗手段，改善肿瘤患者预后，同时避免不停转诊、重复检查的弊端，避免给患者家庭带来负担，从而提高患者满意度。部分患者肿瘤治愈率提高，主要与多学科诊疗MDT的应用分不开。在MDT治疗模式下，可大大降低肿瘤患者死亡率，并大幅度提高肿瘤患者的生存率。
病史摘要
患者:孙亚芹(化名），63岁，G2P1，LMP:。患者于10月23日主因“反复发热伴腹胀1月余” 入院。
现病史:于 年9月8日无明显诱因出现发热，体温峰值不详，口服“退烧药”后体温降至正常，9月9日就诊“民航总医院”完善检查诊断“重度贫血”(具体数值不详)，建议血液科就诊进一步检查，因个人因素未就诊，其后反复发热，体温波动在37-38.6℃，渐感腹胀、尿频，9月24日就诊“葫芦岛市中心医院”以“发热原因待查、重度贫血”收入血液科治疗。治疗上给予抗炎、降温、纠正贫血等对症处理。行骨髓穿刺+活检:流式分析未检测到明显的急性白血病、高危MDS 及淋巴瘤、骨髓瘤等相关免疫表型。9月28 日行盆腔增强CT 提示:盆腔占位性病变，大小约 10.2x6.3x5.4cm，考虑间叶来源，小肠间质瘤可能性大，病变与右侧卵巢及小肠关系密切。10月9日行盆腔包块穿刺活检术,术后病理;盆腔恶性肿瘤，倾向于腺癌。免疫组化:符合卵巢高级别浆液性癌免疫表型，建议转妇科手术治疗，患者因个人因素于10月19 日自行出院。出院后体温波动在37-38℃，病程中腹胀、尿频症状逐渐加重，伴乏力、心悸，10月 22 日就诊我院门诊，肿瘤标志物:糖类抗原 125 103.9U/ml、鳞状上皮细胞癌相关抗原
6.9ng/ml，门诊以“卵巢高级别浆液性腺癌;中度贫血;”收入院。
既往史: 年、先后因“重度贫血”分别输注同行悬浮红 4U。因“子宫多发肌瘤、重度贫血、异常子宫出血”行经腹全子宫切除术(切除范
围及具体术式患者具体术式表述不详，未见手术记录)
入院查体:体温:36.9℃,脉搏:96 次/分,呼吸:18 次/分,血压:115/65mlg,双肺呼吸音清，心率:96 次/分，律齐，腹膨隆，无明显压痛、反跳痛及肌紧张四肢活动良好，双下肢轻度水肿。
生育史:孕2产1，1983年自然分娩一女，现体健，人工流产一次月经史:初潮年龄不详，5-6/30 天，末次月经: 年。经量大
家族史:父母病逝(具体不详)，1哥体健，否认家族遗传病、传染病、特殊疾病病史
专科查体:外阴:已婚型，阴道:畅，阴道顶端愈合良好。三合诊:宫旁组织无浸润，下腹部可扪及一大小约 10x10x8cm包块，活动差，呈囊实性，直肠粘膜光滑
初步诊断:1.发热待查;2.卵巢高级别浆液性腺癌;3.中度贫血;4.全子宫切除术后
辅助检查:
肿瘤标志物:CA125103.9U/ml、鳞状上皮细胞癌相关抗原6.9ng/ml
血常规(入院前):WBC 45x10/1 、HGB82g/1MCV 80.7fLMCHC 285.2g/1盆腔肿物穿刺病理结果(-10-09葫芦岛中心医院):盆腔恶性肿瘤，倾向于腺癌，免疫组化:符合卵巢高级别浆液性癌免疫表型。
血常规(入院后):WBC 36.83x10/1、HGB 76g/L，N 90%降钙素原:0.36ng/ml
血培养(-)、尿培养(-)便常规(-)凝血功能:D二聚体982ng/ml，余正常
下肢血管超声:右小腿部分浅静脉及双小腿部分肌间静脉血栓形成
妇科超声:1、子宫切除术后;2、盆腔内不均质回声包块，10.7x7.9cm，性质待定;RI:0.50-0.74
盆腔 CT:盆腔恶性占位，来源于右侧附件可能性大，并周围渗出入院后病情变化及处理:
1、抗感染:头孢哌酮+吗啉硝唑抗感染治疗
2、抗凝:那屈肝素钙注射液 0.4ml H Q12h
3、纠正贫血:输注同型悬浮红 2U、补铁
4、补液、纠正电解质紊乱等对症处理。入院后病情变化:
10月25日凌晨体温35℃,血压85-90/50-60mmg脉60-70次/分，呼吸20-22 次/分，血氧饱和度 99%，精神状态差，对答切题，睑结膜苍白，心肺查体无异常，腹稍膨隆，轻压痛，移动性浊音(+-)。皮温低，四肢湿冷，下肢轻度水肿。血气分析:PH7.46、P02 124mmHg、LAC 1.80 mmol/1、HCT 23%血常规:WBC 24.43X 10°/1 、HGB72.2g/1、N 96.4%，CRP:117mg/1PCT :0.51ng/ml，
凝血功能:DDP678.00ng/ml 血生化:白蛋白21.3g/、肌酸激酶22U/1，经补液、保暖等对症处理体温无上升。急请ICU会诊后考虑感染性休克，转入ICL进一步治疗。转入ICU后给与补液、抗休克、抗感染、补充白蛋白、纠正贫血等对症处理。10月26日14:03输血过程中突发喘憋、伴呼吸急促，监测血氧饱和度下降至87%，心率120 次/分，呼吸40次/分，伴肌颤，立即停止输血，同时给与地塞米松 5mg 静脉注射、非那根25mg肌肉注射、布地奈德+爱全乐+沙丁胺醇雾化、葡萄糖酸钙1g+维生素C注射液200mg、无创呼吸机辅助呼吸等对症处理后喘憋症状逐渐缓解。10月26日举行全院会诊，到场科室:妇产科、血管外科、普外科、输血科、血液科、麻醉科、医疗科等，经多学科会诊讨论后考虑:患者恶性女性生殖系统肿瘤合并感染性休克，侵及肠道可能性大，定于10月27日在全麻下行剖腹探查术，普外科备助。
手术:
10月27日在全麻下行剖腹探查术，术中见:盆腹腔多量淡黄色腹水，小肠与盆底腹膜、膀胱粘连致密，封闭盆腔、钝锐性分离小肠与周围粘连，分离过程中见小肠与肿瘤及膀胱致密粘连，肿瘤大小约10x8cm，肿瘤组织浸润小肠肠壁全层达肠腔，长度约10cm，并侵及膀胱，行肿瘤切除+部分肠管切除术+部分膀胱切除修补术。术中出血 200ml
术后处理:
术后转入ICU，予以泰能联合吗啉硝唑抗感染、补液、输血、保护胃黏膜、输注人血白蛋白等对症治疗，术后监测体温波动于 36.3-36.7℃，血压波动于
122-132/58-63mmHg，心率56-72次/分，血氧饱和度99%-100%
10月29日转入妇产科普通病房继续后续治疗。术后病理:
(小肠)转移性输卵管高级别浆液性癌，大小9.0x8.5x2.5cm，侵及肠壁全层浆膜面破溃，可见脉管内癌栓，两侧切缘未见癌，自取小肠系膜淋巴结未见转移癌(0/2)。术后送检:(右侧附件)输卵管伞端高级别浆液性癌，大小
1.5x1.4x1.0cm，部分坏死，局部脉管癌栓，伞端周围上皮高级别上皮内瘤变，卵巢输卵管黏膜异位，局灶高级别上皮内瘤变，伴多发囊肿形成，局部浆黏液性囊腺瘤。(盆腔肿瘤)转移性输卵管高级别浆液性癌，大小9.5x5.0x2.5cm，脉管内见癌栓。(大网膜)脂肪组织未见癌。
术后恢复良好，术后复查炎性指标逐渐下降，11月10日复查血常规:WBC5.03x10/1、HGB 88.0g/1 、N75.9%，肝肾功能、电解质基本正常，肿瘤标志物:CA125291.1U/ml
凝血功能:D二聚体2040ng/ml，余基本正常。
术后诊断:1输卵管高级别浆液性腺癌(IV 期); 2.休克; 3.中度贫血;
4.室性心律失常:4.1频发室早;4.2窦性心动过缓;5.右下肢肌间静脉血栓形成;6.右下肢浅静脉血栓形成;7.全子宫切除术后;8.肝功能异常;9.胃食管反流病;10.慢性胃炎;11.低蛋白血症;
术后添加紫杉醇联合卡铂(TC)静脉化疗，分别于11月11日、12月2日、12月24日、2211月14日行后IIII、IV程TC方案静脉化疗，于2月4日、2月25日依据肿瘤标志物变化情况添加贝伐珠单抗，行 V、VI程化疗+靶向治疗，其后动态随访患者病情稳定，达到完全缓解。
多学科诊疗（MDT）制度
多学科诊疗(MDT)，是由两个以上相关学科的专家组成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病进行的临床讨论会，以共同制定科学、合理、规范的治疗方案。
一、病房MDT制度：
1.由医务科遴选多学科专家成立MDT专家组。
2.MDT专家组采取联席模式，针对某个或几个患者，通过召开MDT讨论会，专家共同参与的病例讨论，共同查看病人和相关临床资料，提出诊疗意见，制定最佳治疗方案。
二、 MDT专家组：
专家组下设常务办公室由医务科负总责。
三、职责
1.定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题。
2.组员对患者本专业诊治方案有决定权。组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。
3. 组长(副组长)对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负总责。
四、工作制度
1.申请MDT应在完成各项常规检查及针对性检查之后。如患有其他科室疾病者，申请前必须及时请相关科室交叉会诊，确保患者能够得到科学合理及时有效的治疗。
2.对于需进行MDT的病人，实行科主任或医疗组长负责制，经所在科室向MDT小组提出申请。由组长（或副组长）牵头、协调各组员，根据每位病人的机体状况、疾病不同类型制定最佳的综合诊治方案，以解决临床疑难病例的诊断与治疗问题。申请科室要做好记录，积累临床证据和经验。
3.院内多学科综合会诊时，申请会诊科室必须提前2-3天通知医务科并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务科根据申请确定会诊专家后，及时通知会诊专家。
4.MDT以病例讨论形式进行。
5.下列情况原则上必须申请医务科组织院内MDT：
（1）临床诊治困难（一般入院后3天疗效不满意，7天不能确诊）的疑难、危重患者；
（2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；
（3）出现严重并发症的病例；
（4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
五、监督管理
1.MDT的实施可使患者接受到规范化、专业化的治疗，实现提高医疗质量目的。
2.在诊疗活动中，各级医师应严格执行《会诊制度》中相关规定。
3.申请科室做好院内多学科诊疗评价分析工作。
4.医务科将不定期对MDT执行情况进行抽查，对不按规定执行的科室或个人进行通报批评。每季度检查汇总全院MDT落实情况，有奖罚。
六、本制度自下发之日起执行，由医务科负责解释，在全院试运行，有不足之处，请各科室及时反馈医务科，以便进一步补充和完善，持续改进。
