儿童肝移植成功的关键是尽可能获取优良的供肝、精细的手术操作以及成熟的围手术期处理。 1.供肝获取 国内尚无脑死亡立法，所得供肝只能来自无心跳的尸体。这就要求必须在最短的时间内（通常不超过5min）获取供肝。一旦胸腹腔打开立即行腹主动脉（髂动脉以上）和肠系膜上静脉（或门静脉）灌注，灌注液通常用4℃乳酸林格液或UW液。经腹主动脉灌注2000ml，经肠系膜上静脉灌注1000ml，灌注压力维持在100mmHg，灌注时要注意控制液体量，防止液体过多引起供肝水肿，而导致肝功能受损。在灌注过程中应使用无菌冰屑置放肝周，灌注液进入2/3或接近完成时开始肝脏游离，胆道须同时用UW液反复冲洗。单纯经胆囊冲洗可能对肝内胆道冲洗不充分，应在离断胆总管下端后经胆总管再次冲洗以保证整个肝内外胆管胆汁清除，胆道冲洗不彻底可能导致移植术后胆道并发症，如胆管狭窄、胆石形成等。 入腹后游离并切断肝脏的所有韧带后显露出肝上、下腔静脉，至少保留1cm或更长的下腔静脉，肝下下腔静脉通常在肾静脉水平之上切断。切除供肝时尽可能紧靠十二指肠切断肝十二指肠韧带，以保留较长的血管和胆管。由于肝动脉细小，虽然供受体肝动脉吻合能够完成，但容易形成血栓或栓塞导致肝移植失败，因此肝动脉须游离到腹主动脉并切取一部分腹主动脉使其成为喇叭口状，这样与受体腹主动脉前壁吻合，可大大降低血栓或栓塞，供体肝动脉有分支时应当整形以利吻合。在分离腹腔动脉时，有时可发现2支或2支以上的膈动脉，应予以处理（图12.18.8.1-5）。 供肝用0～4℃的肝灌注液（内含肝素1000U）经导管灌入门静脉，流速100ml/min，直至肝脏无血并冷却，继续用含有血浆蛋白充分的灌注液维持灌洗。灌洗完成后，将迅速切除的肝脏置入冰冻生理盐水中，解剖肝脏，特别是膈动脉必须找出并结扎，否则肝血管重建后可能发生出血且难以处理。在此过程中继续灌洗胆道，直至无胆汁。必须指出，切肝时间和冷却时间与肝移植术后肝功能有密切关系，应当尽可能缩短供肝、受肝切取和供肝冷保存时间。 供肝的修理应十分细致，要全面检查肝脏表面，将附于肝脏上所有韧带组织、膈肌组织及肝门部的结缔组织予以切除。同时以无损伤的血管钳控制肝上及肝下下腔静脉，滴注灌注液（UW液），检查肝动脉、门静脉和腔静脉有无渗漏，所有能发现的渗漏处必须用无损伤线缝扎。在修剪胆总管时，其周围的结缔组织应予以保留，以免吻合后影响胆管的血运。在修肝的过程中，注意保护肝短静脉。为节省UW液的用量，国内有些医院用UW液与林格液交叉灌洗的方法也取得了理想的效果。但保存液原则上应采用UW液。 2.病肝切除 双肋缘下或“人”字形切口，使用多功能或悬吊式拉钩以保证良好的显露。入腹后分别切断肝周韧带，然后依次解剖第一肝门、第二肝门和下腔静脉，经典式肝移植不需要解剖第三肝门，而只须游离肝上、肝下下腔静脉后壁并保留足够长度以备吻合。第一肝门的解剖应尽可能紧靠肝脏，胆道离断应在胆囊管水平之上，相当于左右肝管分叉处。肝动脉的解剖应沿肝固有动脉向上，分别游离出左右肝动脉并在分叉处切断。其后方应稍加分离即可见门静脉，将门静脉从周围淋巴组织中分离出来，在肝门高位将门静脉离断。需要术中转流的病儿，此时即可开通转流泵。当转流开始后即可解剖腔静脉。一些晚期肝病的病儿，由于门脉高压，下腔静脉的表面腹膜有大量的侧支血管，必须细心结扎这些血管。第二肝门处的3支肝静脉不须解剖和分离，只须将肝上下腔静脉充分游离即可，此点有别于背驮式肝移植。肝下下腔静脉的分离较肝上下腔静脉的处理相对容易，一般在肾静脉水平之上离断，肝下下腔静脉离断后即可将肝脏向上翻转，在肝静脉上方离断肝上下腔静脉，至此病肝切除完成（图12.18.8.1-6～12.18.8.1-9）。 无肝期开始后，特别注意电解质的监测，要及时纠正可能出现的代谢性酸中毒，病肝切除后创面及膈肌的止血尤为重要。在未达到满意的止血处理前，切不可盲目将供肝植入，否则植入供肝后再止血将十分困难。 转流技术的应用是经典原位肝移植的一大技术进步，具有解决门静脉、下腔静脉瘀血，以及减少由于门静脉压力过高引起的渗血等优点。但同时也有其固有的缺点，诸如费事费时，增加了输血，特别是全身肝素化带来的凝血功能障碍及病理生理干扰。近年来由于肝移植技术在国内的迅速发展，肝移植的无肝期明显缩短，这使一些学者开始重新认识转流技术。目前已有相当一些医院已不采用该技术。实践表明不采用转流，术中同样可以平稳渡过。 3.供肝植入 肝修整完好后，一旦病肝切除完成即可植入供肝。先行肝上下腔静脉的吻合，以3-0或4-0 prolene线连续缝合后壁及前壁，特别注意后壁的缝合必须十分确实，必要时来回两次缝合，如果后壁吻合不确实，一旦放开漏血就很难再处理。肝下下腔静脉的吻合与上述相同。门静脉和肝动脉的吻合通常用5-0或6-0的缝线。门静脉多用端端吻合，如果供、受体门静脉过长应当修剪使之既不会过长引起扭曲也不致过短引起张力（图12.18.8.1-10，12.18.8.1-11）。肝动脉吻合至关重要，必须保证肝动脉有充足的血流，动脉血管内膜不得损伤，一般采用连续缝合方式，供体腹腔动脉干吻合受体的肝总动脉。肝动脉吻合完成后有条件时应测量肝动脉血流，如果发现血流不畅应立即查找原因（图12.18.8.1-12，12.18.8.1-13）。上述所有血管吻合打结时均不能收的太紧，以利于血流开放后吻合口的扩张，防止术后吻合口狭窄。在准备开放血流前，应先放血50～100ml，经典式肝移植常经肝下下腔静脉放血，使肝内积存的UW液排尽，然后依次开放肝上、肝下下腔静脉及门静脉阻断钳。如果供肝功能良好，植入的供肝在灌注后数分钟内即可见胆汁流出。如果供、受体胆管直径相仿，在胆道重建时一般采用端端吻合，如果受体胆管很细或有病变也可考虑行胆总管空肠（Roux-Y）吻合。如果需要放置T管，则多在吻合口上方肝总管内引出（距吻合口1～1.5cm）。胆道吻合完成后整个肝移植过程完成，分别于膈下、肝下放置多根引流管。 如果供肝为成人肝（图12.18.8.1-14～12.18.8.1-17），病儿切除病肝后，受空间限制无法完全接纳成人供肝时可将供肝左外叶或左叶切除，肝断面彻底缝合完好后依上述方法完成肝移植（减体积肝移植）。
